畢淑龍 葛春林

胰腺癌是一種癥狀隱匿、早期診治困難、惡性程度高、預后極差的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性列第11位，女性列第10位，居惡性腫瘤死亡率第4位[1]，5年生存率不到6%[2]。在我國，胰腺癌發(fā)病率呈快速上升趨勢,居惡性腫瘤死亡率的第5位[3]，中位生存期只有6個月[4]。為了進一步提高對胰腺癌疾病的認識,改善胰腺癌病人預后,特對中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的338例胰腺癌病人的臨床資料作回顧性分析。

資料與方法

一、研究對象

回顧性收集中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科2011年1月至2018年1月收治胰腺癌病人338例(病例資料完整)，其中男性213例，女性125例，年齡(59.07±10.44)歲，年齡范圍為28～80歲。腫瘤位于胰頭部178例，胰頸部36例，胰體尾部120例，全胰癌4例。按病人就診時的主要癥狀分類：腹痛122例，黃疸178例，腹脹伴腰背酸脹125例，腹部包塊14例，惡心嘔吐59例，體檢發(fā)現(xiàn)31例。多數(shù)病人伴有乏力、消瘦癥狀。

二、觀察指標

包括病人性別、年齡、吸煙、肥胖、既往史(慢性胰腺炎、糖尿病)、家族史；首發(fā)癥狀；腫瘤標志物水平，輔助檢查結果；臨床診治經過(手術、化療、放療等)，計算病人生存率，統(tǒng)計影響胰腺癌預后的單因素和多因素分析等。

三、隨訪方法

對病人進行電話隨訪，術后1年內及未手術病人每3個月隨訪一次，術后1年以上每3～6個月隨訪一次,了解病人預后情況,記錄生存時間(手術時間至末次隨訪時間、死亡時間或隨訪數(shù)據(jù)截止時間)。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS(17.0版)統(tǒng)計學軟件包進行分析。采用Kaplan-Meier法和壽命表法計算生存率，采用Log-rank檢驗做組間比較、分析影響病人預后的因素，用Cox風險模型進行多因素預后分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、不同影像學檢查及腫瘤標志物陽性率比較

338例病人采用不同的影像學檢查明確診斷及判斷胰腺外受累情況，結果見表1，腫瘤標志物包括癌抗原(CA)19-9、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA72-4、CA125、CA15-3，具體結果見表2。

表1 不同影像學檢查陽性率及胰腺外受累比較

二、胰腺癌治療方式及并發(fā)癥情況

在多學科診治(MDT)模式下，充分結合病人年齡、一般狀況、臨床癥狀、合并癥、既往史、輔助檢查，得出診斷與相關鑒別診斷，評估病人能否進行手術以及病灶能否切除。

338例胰腺癌病人行手術治療229例,其中行胰十二指腸切除術79例、行膽腸、胃腸吻合術(旁路手術)41例、行胰腺次全切除術6例，胰體尾脾切除術103例；病人術后出現(xiàn)胰瘺者22例，術后出血者5例。未進行手術治療109例,部分病人因腫瘤無法切除或伴有遠處轉移，選擇行減黃治療。于介入科行經超聲或CT引導下經皮經肝膽管穿刺引流(PTCD)或膽道支架植入術。未進行手術治療病人中經MDT討論病灶不可切除53例、伴有遠處臟器轉移或重要血管受侵及37例、因高齡、心肺功能差等原因放棄手術治療19例。

行放化療病人共122例，其中未進行手術直接進行化療的有32例，術后進行化療的有69例，化療以吉西他濱為主，行放療的病人共21例。針對腫瘤晚期疼痛，于疼痛科行內臟神經損毀術者34例。

三、不同治療方式生存率比較

338例胰腺癌病人，共獲得隨訪資料263例。隨訪時間3～48個月，生存1～48個月，平均生存期10.68個月。病人3個月、6個月、12個月、18個月、24個月、30個月、36個月、42個月、48個月總體生存率分別為73.26%、57.19%、36.42%、19.34%、17.21%、13.29%、9.37%、8.22%、6.31%。獲得隨訪的263例病人，其中根治性手術153例、旁路手術30例、未做手術80例，分別計算了生存率，具體結果見圖1～圖4。

圖1 總體生存曲線

表2 腫瘤標志物陽性率比較

注：括號內為各標志物的參考值

圖2 根治手術病人生存曲線

圖3 旁路手術病人生存曲線

圖4 非手術病人生存曲線

四、影響病人預后單因素分析

263例隨訪病人，分別按照年齡、血清CA19-9檢測值、腫瘤TNM分期、治療方式等分組。本組病例的生存時間與CA19-9水平、腫瘤TNM分期、腫瘤部位、是否伴有臟器轉移及治療方式等因素有關(P<0.05)，具體結果見圖5及表3。

表3 胰腺癌病人預后影響因素的單因素分析

五、影響病人預后多因素分析

經過統(tǒng)計學分析，CA19-9水平、TNM分期、腫瘤部位、手術方式、肝轉移在多因素分析后的結果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果見表4。

表4 胰腺癌病人預后影響因素的多因素分析

圖5 胰腺癌不同因素分組的生存情況比較

討 論

胰腺癌早期診治困難、惡性程度高、發(fā)展快、病死率高。胰腺癌臨床上多以腹痛、腹脹伴腰背部不適、惡心、消瘦或出現(xiàn)黃疸為主要癥狀，臨床癥狀不典型，不易與其他消化道疾病相鑒別。因此發(fā)現(xiàn)較晚，在本文病例中，當發(fā)現(xiàn)時已無法切除的病例有90例。因此在臨床工作中，要時刻對這些非特異性癥狀提高警惕，對中老年人、伴有糖尿病、慢性胰腺炎或有吸煙史、家族史的病人，應當盡早進行胰腺癌篩查，以免發(fā)生漏診。

胰腺癌早期篩查可首選肝膽脾胰超聲檢查，其檢查方便、無創(chuàng)、快捷。但是由于胰腺特殊的解剖位置，當胃腸道內氣體較多時，易受干擾看不清。另外超聲檢查很大程度上取決于操作者的技術水平，誤差相對較大。本組病例中肝膽脾胰超聲對胰腺腫瘤的檢出率可達85.37%。

目前CT仍是胰腺癌術前診斷和評估最常用的首選影像學檢查方法[5]。腹部增強CT以無創(chuàng)、分辨率高和重復檢查性好為特點[6]，可以清楚地顯示腫瘤大小、形態(tài)、范圍、邊界以及與周圍重要臟器、血管的關系[7]。本文病例中行CT檢查病人303例，對胰腺腫瘤檢出率達96.37%。隨著影像技術的發(fā)展，通過三維重建技術可以合成3D-CT，對術前評估腫物可切除性有較大價值[8，11]。MRI臨床應用也在逐步增加[9]。PET-CT在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉移,評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優(yōu)勢[10]。

CA19-9是目前最常用的胰腺癌腫瘤標志物，陽性率85%～95%。監(jiān)測CA19-9有助于胰腺癌的病情監(jiān)測及預后判斷[12]。有的研究顯示CA19-9高低與胰腺癌預后呈正相關，CA19-9水平越高、胰腺癌預后越差，而CA19-9相對低者，預后相對較好[13-14]。本文病例中將CA19-9≥81 kU/L和CA19-9<81 kU/L分成2組比較生存率，CA19-9水平較高相對生存率偏低。但是CA19-9在慢性胰腺炎、膽道系統(tǒng)梗阻等疾病中也能升高，當發(fā)現(xiàn)CA19-9升高而且能排除膽道梗阻或膽道系統(tǒng)感染等相關因素后則高度懷疑胰腺癌[13]，臨床中需結合影像學資料進行判斷。

根治性手術切除仍是目前治療胰腺癌最有效的方法[15]。術前積極開展MDT討論，依據(jù)影像學檢查將胰腺癌分為[16]：①可切除胰腺癌；②交界可切除胰腺癌；③局部進展期胰腺癌；④合并遠處轉移胰腺癌。針對可切除胰腺癌選擇根治性胰十二指腸切除術或根治性胰體尾脾切除術或全胰腺切除[9]。針對交界可切除胰腺癌新輔助治療是首選的治療方式，一項美國研究結果顯示術前新輔助治療可以使?jié)撛诳汕谐认侔┎∪松娅@益，為胰腺癌新輔助治療提供依據(jù)[18]。針對局部進展期胰腺癌或合并遠處轉移胰腺癌可以選擇膽道支架或胃空腸吻合術、膽囊/膽管空腸吻合術，同時探查過程中應當盡量取得病理學診斷證據(jù)[17，19]。本文病例中手術治療(包括根治性切除、姑息手術)的病人總體生存率高于未做手術病人。

胰腺癌只要有病理學診斷依據(jù)均應當進行化療，輔助化療以吉西他濱或氟尿嘧啶、替吉奧為主的單藥治療，輔助化療起始時間應盡可能控制在術后8周內[20]，療程在6個療程以上[21]。放射治療是一種局部姑息治療，放療必須與化療相結合。

胰腺癌病人預后受到許多因素的影響，如性別、年齡、CA19-9水平、腫瘤大小、部位、分期、伴有轉移、神經血管侵犯、治療方式等。通過回顧分析本病例資料，年齡的差異無統(tǒng)計學意義，CA19-9水平、TNM分期、伴有轉移及治療方式是影響其預后的獨立危險因素。

胰腺癌預后差、生存率低，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胰腺癌預后的重要方法。針對臨床懷疑有胰腺癌病人，應當行腹部CT和腫瘤標志物檢測(如CA19-9)等檢查以盡早明確診斷。手術治療仍是提高胰腺癌生存率的主要方法，針對中晚期胰腺癌或不耐受手術治療病人，可考慮抗腫瘤綜合治療，如介入、化療、放療等方法來提高生存質量、延長生存期。