李甫 黃金鑫 唐睿 張晞文 丁俊

隨著腔鏡外科技術(shù)和設(shè)備的快速發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已在各級(jí)單位逐步成熟開展，廣闊的術(shù)中視野、微創(chuàng)的手術(shù)切口不但提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性[1]，同時(shí)減輕了病人痛苦、降低了腹腔感染和切口感染的發(fā)生率、縮短了恢復(fù)周期[2]。單孔腹腔鏡的概念近年來被提出和實(shí)施，具有美容、微創(chuàng)、快速恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也需克服暴露困難、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、成本增加等問題。臍周三孔腹腔鏡手術(shù)僅需普通器械和設(shè)備，使用類似的操作技巧完成闌尾切除術(shù)。本文針對(duì)我院臍周三孔和常規(guī)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)264例病人進(jìn)行分組對(duì)照回顧性分析，為臨床尋找最佳的個(gè)體化腹腔鏡策略提供參考。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年3月至2017年10月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎病人，符合研究標(biāo)準(zhǔn)共264例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為常規(guī)三孔組(148例)和臍周三孔組(116例)，病人術(shù)后接受電話和門診隨訪3～9個(gè)月，兩組病人作回顧性對(duì)照分析。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作72 h以內(nèi)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯、合并/不合并發(fā)熱或白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高、急診CT提示單純性、化膿性或穿孔性闌尾炎成年病人(年齡>18歲)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作72 h以上或影像學(xué)提示闌尾膿腫形成；②既往腹部復(fù)雜手術(shù)史(包括胃腸道、膀胱腫瘤手術(shù)等)；③合并嚴(yán)重肺心腦血管疾病，評(píng)估不能耐受>1 h的全身麻醉。

三、手術(shù)設(shè)備

腹腔鏡采用奧林巴斯CLV-190主機(jī)(配備CV-190光源、UHI-4二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、5 mm和10 mm兩種防霧鏡頭)。臍周三孔、常規(guī)三孔均采用普通穿刺器套裝。選用強(qiáng)生GEN11超聲刀設(shè)備，所有操作鉗、操作剪均為常規(guī)腹腔鏡器械。

四、手術(shù)方法

術(shù)前備皮、禁食4 h、禁水2 h，特殊情況留置胃管減壓后立即手術(shù)。手術(shù)均采用全身麻醉。

1.常規(guī)三孔腹腔鏡步驟 ①根據(jù)病人體型、臍與劍突距離決定在臍上或臍下作1 cm橫行小切口，氣腹針注水通暢后充氣，置入10 mm穿刺器后腹腔鏡探查，另自臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)置入5 mm穿刺器、麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方平臍置入5 mm或10 mm穿刺器，作為操作孔。②頭高腳低體位吸盡膿液，更換為頭低腳高左側(cè)臥位，尋找闌尾、自系膜根部以超聲刀或5 mm的Hem-o-lok夾閉離斷闌尾血管。以圈套器或10 mm的Hem-o-lok處理闌尾根部，技術(shù)熟練的術(shù)者亦可7號(hào)線雙重打結(jié)結(jié)扎，超聲刀離斷闌尾。如遇根部壞疽穿孔者，腔鏡下以可吸收線“8”字縫扎殘端，必要時(shí)大網(wǎng)膜覆蓋；如遇闌尾包裹、膿腫形成或闌尾顯露困難，則中轉(zhuǎn)開腹切除闌尾。③闌尾置入標(biāo)本袋自10 mm的Trocar取出，如雙側(cè)均為5 mm操作孔，則自10 mm觀察孔置入標(biāo)本袋(絲線綁定、絲線尾部留在腹腔外以便牽拉出標(biāo)本)，適時(shí)留置負(fù)壓引流，觀察無出血、退出器械、取出標(biāo)本，關(guān)閉切口。

2.臍周三孔腹腔鏡步驟(圖1、圖2) ①在臍左側(cè)作1 cm小切口置入10 mm穿刺器，充氣，腹腔鏡探查無明顯腹腔粘連、闌尾包塊或膿腫；②臍右側(cè)10～11點(diǎn)位置作3～5 mm弧形的微小切口，置入穿刺器后吸盡膿液，無損傷抓鉗尋找并嘗試提起闌尾，進(jìn)一步評(píng)估可行性；③臍右側(cè)7～8點(diǎn)位置再置入一個(gè)穿刺器，左手超聲刀解剖闌尾系膜，以5 mm的Hem-o-lok夾閉闌尾血管、離斷，以圈套器處理闌尾根部，超聲刀離斷闌尾，如遇暴露困難、術(shù)中出血無法控制，果斷中轉(zhuǎn)常規(guī)三孔；④從臍左側(cè)10 mm穿刺鞘置入標(biāo)本袋(絲線綁定、絲線尾部留在腹腔外以便牽拉出標(biāo)本)，觀察無出血、糞漏等，退出所有器械、取出標(biāo)本，關(guān)閉切口，切口如圖3所示。

圖1 臍周三孔手術(shù)過程:A.腹腔鏡探查;B.圈套器套扎;C.超聲刀離斷;D.放至標(biāo)本袋

圖2 臍周三孔術(shù)中Trocar分布 圖3 臍周三孔術(shù)后切口

五、術(shù)后處理

常規(guī)三孔適時(shí)留置引流，臍周三孔不放置引流，無法觀察有無出血、糞漏，因而我們有兩點(diǎn)處理措施作為常規(guī)：①術(shù)后心電監(jiān)護(hù)觀察病人生命體征6 h，次日早晨檢查血常規(guī)、觀測(cè)血紅蛋白；②備有床邊B超機(jī)，如有明顯腹痛、腹部壓痛，及時(shí)床邊檢查有無腹腔、盆腔積液，必要時(shí)緊急腹部CT。術(shù)后臨時(shí)靜滴一次凱紛注射液100 mg，作為常規(guī)鎮(zhèn)痛措施。

六、觀察指標(biāo)

視覺疼痛模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分法用于疼痛的臨床評(píng)估，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛；本研究檢測(cè)病人術(shù)后4 h和術(shù)后第1天的疼痛評(píng)分。①術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、殘端處理方式、術(shù)中出血。②術(shù)后近期療效：切口感染/積液、切口疝、排氣時(shí)間、術(shù)后4 h VAS疼痛評(píng)分、術(shù)后第1天VAS疼痛評(píng)分、粘連性梗阻、糞漏、腹腔膿腫。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)方式

共計(jì)264例急性闌尾炎病人，術(shù)中診斷為急性單純性闌尾炎84例、急性化膿性闌尾炎142例、急性穿孔/壞疽性闌尾炎38例，使用的腹腔鏡術(shù)式和殘端處理方式如表1所示。116例臍周三孔組均采用圈套器處理闌尾根部，其中13例中轉(zhuǎn)常規(guī)術(shù)式(單純性2/28、7.1%，化膿性6/81、7.4%，穿孔/壞疽性5/7、71.4%)。50%(19/38)的穿孔/壞疽性闌尾炎病人使用腹腔鏡下“8”字縫合包埋。

表1 三種類型急性闌尾炎所接受的不同

二、一般資料、術(shù)中情況和術(shù)后近期療效

如表2所示，兩組病人在性別、年齡、BMI、住院費(fèi)用等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臍周三孔組住院天數(shù)顯著低于常規(guī)三孔組(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血等術(shù)中指標(biāo)差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臍周三孔組術(shù)后4 h、術(shù)后第1天VAS疼痛評(píng)分顯著低于常規(guī)三孔組(P<0.05)，而在切口感染、切口疝、排氣時(shí)間、粘連性腸梗阻、糞漏、腹腔膿腫等近期療效上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臍周三孔組有13例(11.2%)中轉(zhuǎn)常規(guī)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

討 論

急性闌尾炎屬于普外科的常見病和多發(fā)病，主要分為三個(gè)類型：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽(穿孔)性闌尾炎。部分觀點(diǎn)認(rèn)為壞疽性闌尾炎不適用腔鏡手術(shù)[3]，易致膿液播散、腹腔膿腫形成[4]。隨著技術(shù)嫻熟和設(shè)備更迭，利用高清腹腔鏡視野廣闊、清晰的特點(diǎn)，可以減少這樣的隱患[5-6]。無論對(duì)于老年病人[7]、青少年甚至幼兒[8-9]、妊娠婦女[10]或肥胖病人[11]，腹腔鏡都顯示了其創(chuàng)傷小、視野清晰、快速恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)[12]。

近年來隨著經(jīng)自然腔道手術(shù)(NOTES)概念的引入，外科醫(yī)師不斷精進(jìn)和追求更加微創(chuàng)、美容的術(shù)式。在NOTES技術(shù)不完善、安全性不確切的背景下，單孔腹腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，具有操作可行性強(qiáng)、美容滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[13]，尤其迎合了年輕病人的需求。一份納入20篇隨機(jī)對(duì)照研究、合計(jì)2 629例病人的Meta分析指出[14]：?jiǎn)慰赘骨荤R闌尾切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡相比，并發(fā)癥和住院天數(shù)無明顯差異，卻顯著增加了手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛和中轉(zhuǎn)開腹率。運(yùn)用普通操作器械的臍周三孔腹腔鏡能否取長(zhǎng)補(bǔ)短，在保持美觀的同時(shí)克服單孔技術(shù)的一些弊端？

筆者針對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行回顧性對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)臍周三孔組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分顯著低于常規(guī)三孔組，住院天數(shù)亦明顯減短，而在中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臍周三孔組相比單孔腹腔鏡，簡(jiǎn)化了穿刺鞘置入和關(guān)腹流程，具有與常規(guī)三孔組相近的手術(shù)時(shí)間。具體來說，臍周三孔具備以下幾項(xiàng)優(yōu)勢(shì)：①術(shù)后疼痛輕、年輕病人術(shù)后2 h即可下床行走，符合加速康復(fù)外科的理念。單孔腹腔鏡雖然是單切口，卻離斷了2 cm的皮下筋膜、肌肉組織和腹膜，許多病人術(shù)后疼痛有增無減；臍周三孔腹腔鏡使用穿刺鞘銳性分離、戳孔等同于常規(guī)三孔，而圍繞臍周分布的優(yōu)勢(shì)是，保持切口隱蔽性的同時(shí)、疼痛區(qū)域局限在臍部周圍，術(shù)后予以羅哌卡因等藥物封閉，可維持4～6 h的鎮(zhèn)痛時(shí)效。疼痛耐受是病人及早離院的重要制約因素，臍周三孔組住院天數(shù)顯著低于常規(guī)三孔組。②操作簡(jiǎn)便，隨時(shí)中轉(zhuǎn)常規(guī)三孔手術(shù)。單孔操作者有一種體會(huì)，因?yàn)橐呀?jīng)使用了2 cm的切口、使用了5 000元左右的單孔專用擴(kuò)護(hù)器，在手術(shù)遇到困難時(shí)也“舍不得”中轉(zhuǎn)，給手術(shù)安全帶來隱患。臍周三孔手術(shù)完全沒有這兩項(xiàng)顧忌，拔除兩個(gè)5 mm穿刺鞘后，即刻中轉(zhuǎn)為常規(guī)三孔術(shù)式，偶有拔除孔漏氣現(xiàn)象予以巾鉗臨時(shí)夾閉。③無額外費(fèi)用。臍周三孔手術(shù)使用常規(guī)腹腔鏡和操作鉗即可完成，不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果配備5 mm腹腔鏡頭更佳，在處理復(fù)雜情況時(shí)可以使用10 mm操作器械。

在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中以下幾點(diǎn)細(xì)節(jié)需要注意：①慎重對(duì)待闌尾殘端的處理方式，是減免腹腔感染和糞漏的關(guān)鍵因素[15]。使用Hem-o-lok和圈套器對(duì)于單純性和化膿性闌尾炎均是保險(xiǎn)、便捷的切閉方式；圈套器具備結(jié)扎力度可控、5 mm穿刺鞘出入、對(duì)組織切割較小且不易滑脫的優(yōu)勢(shì)，尤其在臍周三孔術(shù)式中大有用場(chǎng)。50%的穿孔/壞疽性闌尾炎接受了腹腔鏡下“8”字殘端縫合，臍周三孔無法完成這一操作，高達(dá)71.4%的此型病人中轉(zhuǎn)常規(guī)術(shù)式。②腹腔沖洗和引流管的放置。既往文獻(xiàn)[4]提示腹腔沖洗將增加炎癥播散的概率，筆者認(rèn)為只要操作流程規(guī)范，可以有效降低感染率：手術(shù)開始、調(diào)整體位前探查腹腔，一旦發(fā)現(xiàn)膿液立即吸盡；標(biāo)本取出后腹腔沖洗時(shí)，邊吸邊沖，更改為頭高腳低體位；減免術(shù)中出血和術(shù)后滲血，血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，容易導(dǎo)致腹腔膿腫的發(fā)生[16]；研究[17]表明500 ml以上的大量生理鹽水沖洗腹腔，能顯著減少腹腔殘余膿腫的發(fā)生，其確切性和必要性需要商榷。對(duì)于腹腔感染嚴(yán)重的病人，常規(guī)留置引流管在闌尾殘端附近，一方面觀察有無術(shù)后出血、糞漏，另一方面充分引流殘余積液、減少腹腔感染的發(fā)生[18]，術(shù)后1～2 d即可拔除。③標(biāo)本袋的使用。臍周三孔組必須借助帶線的標(biāo)本袋，從10 mm觀察孔放入腹腔、置入闌尾，牽拉絲線取出標(biāo)本，皮下“U”形縫合收縮皮膚切口，增加美容滿意度[19]。④如何獲得更大操作空間？筆者的體會(huì)是，10 mm Trocar垂直穿刺，兩個(gè)5 mm Trocar分別指向結(jié)腸肝曲和髂前上棘方向穿刺、以形成倒“八”字形態(tài)，如此腹腔鏡和操作鉗的“打架”現(xiàn)象有所減輕。

綜上所述，臍周三孔腹腔鏡用于治療急性單純性和化膿性闌尾炎安全美觀、疼痛輕微、操作簡(jiǎn)便且無額外費(fèi)用。