徐澄澄 李忠誠

普通賁門癌和食管癌病人手術(shù)常規(guī)使用胃來代替食管重建消化道，但是對于胃大部切除術(shù)后的賁門癌和食管癌病人再次手術(shù)消化道的重建是一個難點，大多數(shù)情況下使用空、結(jié)腸或者殘胃，但是具體哪種手術(shù)方式更優(yōu)異，仍有很多爭議，我們研究近10年來我院收治的27例胃大部切除術(shù)后殘胃賁門癌及食管癌的臨床資料，分析手術(shù)治療方法對病人療效及預后的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2005年1月至2014年12月我院收治的胃大部切除術(shù)后殘胃賁門癌及食管癌病人27例。其中男性22例，女性5例，年齡范圍為42～75歲(平均63.1歲)。21例曾因胃潰瘍行胃大部切除，Billroth Ⅰ式吻合8例，Billroth Ⅱ式吻合13例；5例曾因十二指腸潰瘍均行Billroth Ⅱ式吻合術(shù)；1例曾因食管下段憩室行胃食管吻合術(shù)。兩次手術(shù)間隔5～30年(平均15.7年)。術(shù)后病理證實為賁門腺癌6例，食管中段鱗癌10例，食管下段鱗癌7例，食管上段鱗癌4例。病人主要的臨床癥狀還是以吞咽梗阻不適感(15/27)、劍突后燒灼樣疼痛(9/27)、上腹飽脹感隱痛(7/27)為主，從出現(xiàn)癥狀到住院手術(shù)間隔時間在6個月以上。

27例病人均行根治性手術(shù)切除。手術(shù)中采用機械吻合25例，手工吻合2例。頸胸腹三切口手術(shù)行左頸吻合5例，其中殘胃代食管2例，結(jié)腸代食管3例；殘胃或空腸代食管胸腔內(nèi)吻合22例，左胸腹聯(lián)合切口或左胸一切口左胸內(nèi)吻合15例，右胸腹二切口右胸內(nèi)吻合7例。全部病人行空腸造瘺或經(jīng)鼻置入十二指腸營養(yǎng)管用于術(shù)后第二天開始腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后禁食7～14 d(平均10.5 d)。住院時間15～61 d(平均18.2 d)。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準備 術(shù)前3 d開始腸道準備，術(shù)前3 d行流質(zhì)飲食及口服復方卡那霉素液，術(shù)前2 d灌腸沖洗腸道，術(shù)前l(fā) d禁食，行靜脈營養(yǎng)支持，術(shù)前晚再次行清潔灌腸[1-2]。所有病人均在全身麻醉下行手術(shù)治療，病灶完整切除，均行消化道重建。

2.消化道切除及重建方式 27例中15例殘胃賁門癌和食管下段癌采用胸腹聯(lián)合切口或左胸后外側(cè)切口，行食管胃吻合口部及周圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)，用空腸代胃Roux-en-Y式與食管吻合或利用胃短動脈和胃網(wǎng)膜左動脈，將殘胃連同脾、胰尾移入胸腔內(nèi)行食管殘胃吻合；7例殘胃食管中段癌采用右胸腹二切口，腹腔行胃底賁門、胃小彎側(cè)、空腸輸入袢吻合區(qū)域一并切除，胸腔內(nèi)食管次全切除，殘胃與食管右胸內(nèi)端側(cè)吻合；5例殘胃食管中上段癌采用左頸右胸腹三切口入路，行食管次全切除，殘胃(胃左及部分胃短動脈血供)或直接結(jié)腸代替食管，左頸部與食管吻合。

三、術(shù)后恢復狀況觀察及隨訪指標

觀察本次手術(shù)后病人的恢復狀況，并對病人出院后的情況進行隨訪。使用腫瘤病人生存質(zhì)量評分(KPS)表來對病人術(shù)前及術(shù)后3個月生活質(zhì)量進行評定比較。KPS評分滿分為100分，10分一個等級，得分越高，健康狀況越好，生活質(zhì)量越高，因而可以接受更有效的治療。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、術(shù)后恢復狀況

本組27例病人行根治性手術(shù)切除，無1例術(shù)中死亡。術(shù)后3例出現(xiàn)肺部感染(11.1%)，2例出現(xiàn)頸部吻合口瘺(7.4%)，2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞(7.4%)，1例出現(xiàn)術(shù)后胃排空障礙(3.7%)。1例病人術(shù)后7 d死于術(shù)后肺部感染并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)，其余26例順利出院(96.6%)。

二、術(shù)后生活質(zhì)量比較

本組26例病人術(shù)前KPS評分為(60.7±2.1)分，術(shù)后3個月的KPS評分為(70.0±2.2)分，術(shù)后與術(shù)前比較生存質(zhì)量明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量KPS評分比較(分，±s)

三、生存率

隨訪出院病人26例，隨訪率為96.2%(25/26)，失訪1例。病人中長期存活16例，5例死于原發(fā)腫瘤，4例死于其他原因。術(shù)后1年生存率為80.0%(20/25)，2年生存率為64.0%(16/25)，3年生存率為44.0%(11/25)，5年生存率為36.0%(9/25)。

討 論

殘胃狀態(tài)一般是指胃十二指腸潰瘍或腫瘤病人接受胃大部切除術(shù)，包括切除幽門竇全部在內(nèi)的胃組織的3/5～4/5[3]。我們研究的病人胃大部切除術(shù)后間隔診斷食管癌或賁門癌的平均時間為15.7年，其中第一次采用Billroth Ⅱ式發(fā)病率為66.7%(18/27)，這與其他研究組基本一致[4-6]。主要的臨床癥狀以吞咽梗阻不適感、劍突后燒灼樣疼痛、上腹飽脹感隱痛為主，一旦出現(xiàn)上述癥狀應高度警惕，及早檢查發(fā)現(xiàn)。

這類病人胃網(wǎng)膜及胃右血管雖然在第一次手術(shù)時已被離斷，往往被認為殘胃血供不佳，游離殘胃可能會導致壞死或者殘胃太小不能上提至預定吻合處[7]。但有研究發(fā)現(xiàn)，胃的血管豐富，即使離斷胃的胃網(wǎng)膜左右及胃左右的主要四支供血血管(殘胃供血不僅來源于胃后動脈及胃短動脈)，殘胃周圍仍有良好的側(cè)支供血，距離第一次手術(shù)吻合口處越近其血供越豐富[8]，殘胃在胃后動脈單獨供血也可以保證正常存活[9]。我們術(shù)中將脾、胰尾轉(zhuǎn)移至胸腔，可保留殘胃提供良好的血液供應，同時可以有利于胃的上提高度。為提高殘胃空腸高度，我們也將靠近吻合口的空腸輸入袢截斷，使空腸Roux-en-Y吻合術(shù)能完全解離先前的手術(shù)連接，延長了胃的上提長度，并減少殘胃上提的張力。完全游離后，殘胃可抬高約15～25 cm。因此我們本次研究中殘胃賁門癌或下段低位食管癌病人通過上提殘胃可達胸內(nèi)預定吻合處，張力合適，沒有出現(xiàn)吻合口瘺。但對于高位食管癌病人，使用空腸或結(jié)腸代食管的確是合理安全的選擇。結(jié)腸代食管通常以結(jié)腸左動脈作為腸段營養(yǎng)血管，用橫結(jié)腸作順蠕動吻合，可以減少吻合口的張力，避免吻合口瘺的發(fā)生。

很多學者認為對于殘胃賁門癌病人，整塊聯(lián)合切除腫瘤所在的殘胃、附近的鄰近脂肪組織及周圍淋巴結(jié)， 能最大程度地降低術(shù)后復發(fā)率，提高5年生存率[10]，對于殘胃食管癌病人，殘胃無法滿足上提高度需求，故也沒有保留必要[11]，因此大多數(shù)報道[11-12]中對于殘胃食管癌或賁門癌病人均行全殘胃切除加空腸或結(jié)腸代替術(shù)。 但大部分全胃切除術(shù)后，病人出現(xiàn)傾倒綜合征、消化吸收不良、腹瀉、體重下降和貧血等常見并發(fā)癥，術(shù)后生存質(zhì)量差，下一步內(nèi)科治療無法跟進，預后欠佳。切除過多未受累的胃并不能改善預后，反而增加了術(shù)后風險[13]，研究[14]認為距賁門腫瘤邊緣3～5 cm切除胃組織，即可達到根治性要求，因此殘胃低位食管癌或賁門癌能夠保留部分胃組織對于遠期療效和生存質(zhì)量都有幫助。

我們在術(shù)中留置十二指腸營養(yǎng)管或行空腸造瘺，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，加速病人的康復，減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生。其他術(shù)后主要的并發(fā)癥如肺部感染、頸部吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷以及中長期生存率、生存質(zhì)量，以上指標殘胃賁門癌或食管癌病人與普通食管癌或賁門癌病人的手術(shù)治療相比無顯著的差異[15]，且較術(shù)前生存質(zhì)量都有明顯的提高。因此我們研究表明殘胃賁門癌、食管癌的再次根治性手術(shù)可以達到良好的效果，根據(jù)腫瘤位置選擇不同的術(shù)式可以取得臨床滿意療效。