徐雨 丁佑銘 沈世強(qiáng) 陳曉燕 陳辰

非計劃再次手術(shù)也稱非計劃二次手術(shù)，目前國際上已將其作為評價醫(yī)療質(zhì)量的重要負(fù)性指標(biāo)，它是指病人在同一次住院期間，因原手術(shù)的并發(fā)癥或是其他不良結(jié)果而導(dǎo)致重返手術(shù)室，需進(jìn)行計劃之外的手術(shù)。非計劃再次手術(shù)發(fā)生率可以有效且較為客觀地反映一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足。本研究對武漢大學(xué)人民醫(yī)院2016年7月至2018年7月11例非計劃再次手術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)并加以改進(jìn)。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年7月至2018年7月武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科11例非計劃再次手術(shù)病例。其中男性8例，女性3例，年齡(44.1±9.0)歲，年齡范圍為22～65歲。原發(fā)病有原發(fā)性肝癌，脾功能亢進(jìn)伴門靜脈高壓癥，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。原手術(shù)術(shù)式包括：肝部分切除術(shù)1例，脾切除+賁門血管離斷術(shù)1例，膽管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)6例，腹腔鏡膽囊切除+經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)2例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例。再次手術(shù)距第一次手術(shù)時間(9.18±7.19) d，時間范圍為2～28 d。

二、研究方法

結(jié) 果

11例非計劃再次手術(shù)病人，按病因分類：術(shù)后出血3例，切口不愈1例，切口感染1例，膽汁性腹膜炎5例，T管滑脫1例。其中10例病人好轉(zhuǎn)出院(90.9%)，1例病人因感染性休克死亡(9.1%)(表1)。11例非計劃再次手術(shù)病人平均住院日為(37.82±15.69) d，范圍為21～74 d；觀察11例相同病因及構(gòu)成比的常規(guī)手術(shù)病人平均住院日為(13.82±5.13) d，范圍為6～20 d。非計劃再次手術(shù)病人平均住院日較普通病人明顯延長，進(jìn)而導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。

表1 11例肝膽外科非計劃再次手術(shù)原因分布表

討 論

非計劃再次手術(shù)是發(fā)生在醫(yī)療過程中的非預(yù)期結(jié)果。肝膽外科的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率低，一旦發(fā)生，會顯著延長病人平均住院日，增加住院費(fèi)用，從而增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，降低非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益[1]。肝膽系統(tǒng)非計劃再次手術(shù)發(fā)生的原因復(fù)雜，主要包括幾個方面：①急性炎癥期，局部組織水腫、粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)層次不清或解剖結(jié)構(gòu)變異，從而增加手術(shù)難度，手術(shù)操作過程中容易損傷到周圍器官組織；②術(shù)前準(zhǔn)備不足及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的處理效果不佳；③手術(shù)過程操作不當(dāng)，造成肝膽系統(tǒng)損傷；④人為因素造成不良后果，本組收集病例中，個別病人依從性極差，術(shù)后不遵醫(yī)囑，提前進(jìn)食，擅自拔出胃腸減壓管，引起膽漏、急性膽管炎，導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)；⑤病人自身一般情況差，術(shù)后恢復(fù)不佳，易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

肝膽外科的手術(shù)多比較精細(xì)、復(fù)雜，醫(yī)源性的損傷依然是造成肝膽系統(tǒng)非計劃再次手術(shù)的主要原因之一。醫(yī)源性損傷的發(fā)生與術(shù)者經(jīng)驗、操作水平有著密切的關(guān)系。同時，如解剖結(jié)構(gòu)變異，急性炎癥期局部組織粘連、水腫等客觀因素也會給手術(shù)增加困難，從而提高醫(yī)源性損傷的發(fā)生率。減少肝膽系統(tǒng)醫(yī)源性損傷的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時個體化治療。 有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生，術(shù)中就能明確或懷疑是醫(yī)源性造成的肝膽系統(tǒng)損傷，這種情況就可以立即術(shù)中探查并修復(fù)損傷。因此，一個經(jīng)驗豐富、操作熟練的術(shù)者可大大降低非計劃再次手術(shù)的概率。有研究表明[2]，醫(yī)源性肝膽系統(tǒng)損傷，早期修復(fù)與晚期修復(fù)手術(shù)的成功率相似，但早期修復(fù)可縮短平均住院日，減少住院費(fèi)用。 隨著外科技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性損傷的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷下降的趨勢，但目前仍然無法完全避免，而且肝膽系統(tǒng)發(fā)生的醫(yī)源性損傷，其潛在的后果往往比較嚴(yán)重，術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性損傷的發(fā)生是根本。

出血、感染、膽漏是肝膽系統(tǒng)術(shù)后最為常見的三大并發(fā)癥，也是本組病例中導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)的主要原因。肝膽系統(tǒng)術(shù)后出血并不罕見，且為比較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致病人死亡。本組資料3例術(shù)后出血的病人中，二次手術(shù)中證實(shí)均為手術(shù)局部的出血，經(jīng)非計劃再次手術(shù)行電凝或縫合結(jié)扎止血后，均痊愈出院。肝膽系統(tǒng)術(shù)后出血與手術(shù)操作和原發(fā)病變引起的繼發(fā)改變有密切關(guān)系，術(shù)中對手術(shù)范圍內(nèi)出血點(diǎn)止血不徹底可造成術(shù)后早期的出血。肝膽系統(tǒng)疾病常常伴有膽道梗阻，感染、黃疸、原發(fā)的肝硬化等因素導(dǎo)致凝血時間延長、凝血功能障礙，進(jìn)而造成術(shù)后的出血[3]。在我國出血多是由肝膽系統(tǒng)感染引起的，且多數(shù)出血發(fā)生在術(shù)后的早期。通過觀察原手術(shù)中常規(guī)留置的T管或腹腔引流管引流液的性質(zhì)和引流量，同時借助B超、CT 等輔助檢查手段 ，能夠早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血并及時處理[4]。

膽漏也是肝膽系統(tǒng)術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，膽漏后處理不當(dāng)，容易引發(fā)膽汁性腹膜炎，根據(jù)臨床經(jīng)驗，常見的膽漏原因：①膽囊管殘端過短、過粗，導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后生物夾滑脫或?qū)δ懩夜軞埗藠A閉不全；②由于膽道手術(shù)中操作暴力或炎癥導(dǎo)致Oddi括約肌水腫，致使膽道壓力增大，從而增加膽漏的風(fēng)險；③剝離膽囊的過程中，過于貼近肝臟，導(dǎo)致肝臟表面受損，進(jìn)而引起出血、膽漏[5]；④病人一般情況差，合并癥多，高齡等因素易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不良，增加膽漏風(fēng)險。本組資料5例膽漏病人均引起膽汁性腹膜炎，其中3例二次手術(shù)中可見膽總管切口處膽汁滲出，術(shù)中將膽總管切口重新縫合；2例行膽囊切除+經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)病人，考慮為膽囊管殘端漏，行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，均好轉(zhuǎn)出院。部分病人膽漏考慮為膽管縫合時針距稀疏及針眼過大引起。另外，病人術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)差也是導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳引起膽漏的因素。

外科疾病手術(shù)后都有可能發(fā)生感染，肝膽系統(tǒng)疾病術(shù)后感染也較為常見。引起感染的原因多為內(nèi)源性感染，且主要來源于腸道菌群易位。有研究顯示[6-7]，高齡、急診手術(shù)、腹部手術(shù)史、手術(shù)時間>240 min、術(shù)中出血量>800 ml、術(shù)前白蛋白<30 g/L、切口類型以及合并糖尿病等是肝膽外科手術(shù)后病人發(fā)生感染的危險因素。其中，高齡、糖尿病、低蛋白血癥均可影響病人術(shù)后手術(shù)切口的愈合。腹部手術(shù)史、切口類型等則會增加手術(shù)難度，進(jìn)而延長手術(shù)時間，一般來講，手術(shù)時間越長，切口暴露時間越長，術(shù)后發(fā)生感染的概率就越大。而急診手術(shù)多是因為術(shù)前準(zhǔn)備不足導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)的。結(jié)合本研究3例因術(shù)后感染而導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)病人的臨床資料來看，以上因素均有體現(xiàn)。除此之外，其中1例脾功能亢進(jìn)伴門靜脈高壓癥病人術(shù)后感染的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員過早拆除切口縫線有著密切關(guān)系。該名病人因有肝硬化的原發(fā)病基礎(chǔ)，一直有頑固性腹水，導(dǎo)致術(shù)后腹部手術(shù)切口愈合延遲，而醫(yī)務(wù)人員在此前提下拆除其劍突下減張縫線，導(dǎo)致局部切口崩開，引起腹腔感染。雖然對其進(jìn)行升級抗生素加強(qiáng)抗感染及二期縫合等處理，但該病人最終因感染性休克死亡?；仡櫾撁∪酥委熃?jīng)過，雖說基礎(chǔ)疾病決定了其不良的愈后，但醫(yī)務(wù)人員的不當(dāng)操作對其病情的轉(zhuǎn)歸起到了很不利的影響。

綜上所述，肝膽外科非計劃再次手術(shù)的發(fā)生往往是多方面、復(fù)雜因素導(dǎo)致的。雖然發(fā)生率不高，但常常會導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果。為了有效地防止非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，落實(shí)圍手術(shù)期各項管理制度，做好病人及其家屬的宣傳教育，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備[8]。充分調(diào)控糖尿病、低蛋白血癥等影響因素。規(guī)范精細(xì)化手術(shù)操作，避免醫(yī)源性損傷，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血。提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心、手術(shù)的經(jīng)驗技巧。做到提前預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，從而減輕病人痛苦，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平。