鄒淑慧，李金亮，管海寧，張麗琴

(贛州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 贛州 341000)

燒傷患者由于機(jī)體免疫功能紊亂和體表屏障缺損，易發(fā)生感染，成為燒傷患者死亡的主要原因[1]。使用抗菌藥物仍然是控制感染的重要手段，但經(jīng)驗(yàn)性及長(zhǎng)期性的應(yīng)用抗生素改變了細(xì)菌的分布和耐藥性[2]。近年來(lái)燒傷患者感染的細(xì)菌呈現(xiàn)多重耐藥性，病原菌的變化也給臨床抗感染治療帶來(lái)諸多困難[3]。鑒于此，筆者回顧性分析2015年至2016年燒傷患者創(chuàng)面分泌物檢出病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥性，為燒傷感染防治及臨床合理用藥、緩解細(xì)菌耐藥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 菌株來(lái)源 2015年1月至2016年12月收治燒傷患者572例，其中發(fā)生傷口感染391例，占68.4%。收集患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 標(biāo)本的培養(yǎng)參照第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行，將可疑致病菌進(jìn)行分純。采用VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定儀及藥敏分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏分析，藥敏結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S24進(jìn)行[5]進(jìn)行判斷。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單 胞 菌 （ATCC27853）、 金 黃 色 葡 萄 球 菌（ATCC25923）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用WHONET5.6軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 見(jiàn)表1。

表1 2015年至2016年燒傷科創(chuàng)面分泌物分離病原菌分布及構(gòu)成

2.2 主要病原菌的耐藥率 見(jiàn)表2、表3。

表2 主要革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥率（%）

表3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥率（%）

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌的檢出率明顯多于革蘭陽(yáng)性球菌，其中革蘭陰桿性菌占61.9%；革蘭陽(yáng)性球菌占36.8%，其分布特點(diǎn)與多數(shù)報(bào)道一致[6，7]。居前6位的病原菌為金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌。

金黃色葡萄球菌一直都是燒傷科病房中常見(jiàn)的致病菌。本院2015年至2016年間耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為38.9%，明顯高于董華麗等報(bào)道，但遠(yuǎn)低于魏迪南等報(bào)道的63.45%[8，9]。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素類藥物的耐藥率很高，達(dá)92.6%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類藥物也有較高的耐藥率達(dá)57.4%，而對(duì)其他類型藥物呈現(xiàn)相對(duì)較低的耐藥性率。本次調(diào)查未檢出耐萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的金黃色葡萄球菌及腸球菌菌株，因此萬(wàn)古霉素、利奈唑胺仍是治療MRSA及腸球菌引起的重癥感染的首選藥物。

大多數(shù)報(bào)道顯示銅綠假單胞菌檢出率在革蘭陰性桿菌中占首位[10]，但在本結(jié)果中鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率略高于銅綠假單胞菌，耐藥率也明顯更高，大部分藥物的耐藥率都在50%以上，亞胺培南的耐藥率達(dá)57.9%。多重耐藥菌感染已成為燒傷患者治療中面臨的主要問(wèn)題之一，繼鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌之后，腸桿菌科細(xì)菌也成為嚴(yán)重?zé)齻腥镜闹匾?xì)菌之一。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率高達(dá)32.4%，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)的有關(guān)報(bào)道[11]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分菌株的檢出出現(xiàn)在同一時(shí)期，甚至同一病房，遺憾的是未能做同源性分析。但其耐藥譜基本一致，由此推測(cè)可能是聚集性病例。后期微生物室積極與燒傷科、院感科聯(lián)系，督促燒傷科對(duì)可疑感染患者實(shí)施分區(qū)隔離、床旁隔離，對(duì)其醫(yī)療生活用品實(shí)施有效的消毒措施；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，規(guī)范各項(xiàng)侵入性操作，強(qiáng)化手衛(wèi)生管理；嚴(yán)格執(zhí)行抗生素分級(jí)管理制度等一系列措施后，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率明顯下降。

燒傷患者通常伴有免疫功能低下、加之長(zhǎng)期使用包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的廣譜抗生素致使耐藥菌株不斷出現(xiàn)和增多。耐藥菌株又可通過(guò)多種途徑和方式，例如定植和感染的患者、醫(yī)院外環(huán)境、醫(yī)務(wù)工作者手、醫(yī)療器械等進(jìn)行傳播，致使細(xì)菌耐藥狀況日趨嚴(yán)重，影響燒傷患者預(yù)后甚至威脅患者生命。因此，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，實(shí)行感染管理科、微生物室、臨床科室等多科室聯(lián)動(dòng)，可有效控制多重耐藥菌的傳播，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全[12]。