邢冉，王慧霞

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育臨床稱之為異位妊娠(Ectopicpregnancy，EP），異位妊娠的常見著床部位是輸卵管，約占到整個異位妊娠的90%左右。其它還包括：宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、宮角妊娠等。異位妊娠早期約有20%的患者無任何臨床癥狀，80%左右的患者會出現(xiàn)腹痛、陰道留血、嘔吐等癥狀[1]。臨床異位妊娠就診的患者大部分是因為出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道出血而就診。異位妊娠是婦科常見的急腹癥，隨著二胎政策的實施，異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升之勢。異位妊娠早期的危險性相對較小，一旦孕囊發(fā)育到一定體積，對于位于宮頸、輸卵管、子宮肌壁間的異位妊娠，可能撐破著床位置，而出現(xiàn)大出血，給孕婦生命安全造成嚴(yán)重威脅[2，3]。因此，異位妊娠的早期診斷不僅可為患者提供多種治療方案的選擇可能性，同時也可從容保全患者的生育功能，對孕婦的安全和后續(xù)生育能力的的保全均有利。因此，臨床對于異位妊娠的早期診斷方法研究較多。尋找無創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確的診斷方式成為臨床研究熱點(diǎn)[4，5]。本研究采用血清孕酮聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）早期診斷異位妊娠，取得較好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月-2017年2月收治的停經(jīng)6周因腹痛就診疑似異位妊娠的患者64例，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴停經(jīng)時間6周；⑵患者因腹痛、陰道出血、惡心、嘔吐等就診；⑶接診醫(yī)生初診為異位妊娠；⑷患者及家屬了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書，愿意配合各項研究工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不符合上述納入條件者；⑵非妊娠而停經(jīng)、出現(xiàn)臨床癥狀就診者。經(jīng)彩超確診妊娠后，按照是否為異位妊娠將患者分為異位妊娠組和宮內(nèi)妊娠組。兩組患者一般資料如年齡、孕次、基礎(chǔ)疾病如高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病病史情況、異位妊娠家族史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表 1。

1.2 方法 所有患者就診時均停經(jīng)6周，因腹痛、陰道出血、惡心、嘔吐等癥狀或體征就診，就診后，經(jīng)初診醫(yī)生詢問停經(jīng)時間、臨床癥狀，初步的血βhCG檢查，確診為受孕，并行陰道彩超檢查，宮內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)孕囊，經(jīng)審查各方面條件，符合納入條件。所有納入患者均取靜脈血行血清孕酮檢測，同時檢測血清 β－h(huán)CG，48h后再取血檢測血清 βhCG，計算48h/0h血清β－h(huán)CG增加幅度。同時，對所有患者的病情進(jìn)行觀察，若腹痛、陰道出血加劇，經(jīng)醫(yī)生會診后行陰道鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)探測治療。每周行陰道彩超檢查監(jiān)測是否出現(xiàn)孕囊，出現(xiàn)孕囊者明確是否為異位妊娠，同時每周行血清孕酮、48h/0h血清β－h(huán)CG檢查。連續(xù)監(jiān)測至停經(jīng)后8周。按照彩超檢查結(jié)果，將患者分為正常妊娠組（38例）、異位妊娠組（26例）。比較宮內(nèi)妊娠患者和異位妊娠患者每周血清孕酮、48h/0h血清βhCG水平。根據(jù)彩超監(jiān)測結(jié)果，分別制作血清孕酮、48h/0h血清β－h(huán)CG和預(yù)測異位妊娠的ROC曲線，根據(jù)曲線結(jié)果，選擇最左側(cè)拐點(diǎn)作為血清孕酮、48h/0h血清β－h(huán)CG預(yù)測異位妊娠的臨界值。用此臨界值預(yù)測每周患者異位妊娠的發(fā)生情況，并采用四格表分別計算血清孕酮、48h/0h血清βhCG預(yù)測異位妊娠的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，分析血清孕酮、48h/0h血清β－h(huán)CG早期預(yù)測異位妊娠的最佳時間。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1．2．1 經(jīng)陰道彩超檢查 每位患者入組時，停經(jīng)第7周、第8周，均采用HP－8500GP超聲診斷儀，經(jīng)陰道檢查盆腔。探頭頻率3－5MHz，按照縱、橫、斜等多方位行陰道超聲檢查，包括子宮大小、宮腔及附件情況、盆腔有無液性暗區(qū)。明確是否有孕囊，孕囊位置、大小等信息。

1．2．2 血清孕酮及48h/0h血清 β－h(huán)CG檢測 取患者清晨空腹靜脈血，采用全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀（雅培公司生產(chǎn)，型號：12000型），采用雅培公司配套的血清孕酮、血β－h(huán)CG檢測試劑盒檢測，嚴(yán)格按照說明書操作。

1．3 觀察指標(biāo)

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者不同孕周血清孕酮、血48h血清βhCG檢測結(jié)果比較 異位妊娠組孕婦停經(jīng)第6周、7周、8周血清孕酮、48h/0hβ－h(huán)CG均明顯低于宮內(nèi)妊娠組（P＜0．05）。 見表 2。

表2 兩組患者不同孕周血清孕酮、血48h血清β-hCG檢測結(jié)果

2．2 兩組患者不同孕周彩超檢查結(jié)果 異位妊娠組孕婦停經(jīng)第6周、7周彩超下見到孕囊比例明顯低于正常妊娠組患者（P＜0．05），第 8周兩組患者彩超下均能見到孕囊。見表3。

2．3 血清孕酮、血48h血清β－h(huán)CG診斷異位妊娠臨界值 ROC曲線結(jié)果顯示，血清孕酮預(yù)測異位妊娠的臨界值為：36．22mmol/L，48h/0h 血清 β－h(huán)CG為：0．53。

2．4 不同停經(jīng)時間血清孕酮、β－h(huán)CG異位妊娠檢出率 停經(jīng)6周、7周、8周，血清孕酮聯(lián)合血βhCG診斷異位妊娠率分別明顯高于單純β－h(huán)CG和單純血孕酮，見表4。

表3 兩組患者不同孕周彩超檢查結(jié)果

表4 不同停經(jīng)時間血清孕酮、β-hCG異位妊娠檢出率

2.5 不同停經(jīng)時間血清孕酮、β-hCG診斷異位妊娠靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度 以三次彩超診斷為異位妊娠的總數(shù)為彩超診斷結(jié)果，第6周血清孕酮和血48h/0hβ-hCG預(yù)測異位妊娠的特異度最高，第7周血清孕酮聯(lián)合48h/0hβ-hCG預(yù)測異位妊娠的靈敏度、準(zhǔn)確度均為最高。見表5。

3 討論

異位妊娠是婦科急腹癥之一。異位妊娠的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。但多項臨床研究顯示，異位妊娠與女性宮腔侵入性操作次數(shù)、性傳播疾病、炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器等相關(guān)。近年來，受到人們對性的認(rèn)知改觀，性生活更為開放，人流次數(shù)增多，人流年輕化等因素的影響，異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[6]。異位妊娠的診斷以陰道超聲下觀察孕囊的著床位置為金標(biāo)準(zhǔn)。但在停經(jīng)6周內(nèi)的妊娠者，不管是宮內(nèi)正常著床妊娠還是宮外異位妊娠，此時尚未形成孕囊，彩超檢查難以確定著床位置，確診較為困難。且異位妊娠早期臨床癥狀不具有特征性，大部分患者僅出現(xiàn)腹痛、陰道出血，少部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。根據(jù)妊娠者的身體條件，僅憑這些臨床癥狀難以確診是否為異位妊娠。異位妊娠早期孕囊體積小，對著床部位的影響相對小，可采用保守療法對孕囊進(jìn)行殺滅，達(dá)到降低對患者生殖系統(tǒng)的傷害，保存生育能力的目的。隨著孕囊體積的增加，著床位置被孕囊撐大，患者會出現(xiàn)下腹脹痛、陰道出血等臨床癥狀，如果孕囊大到撐破輸卵管或者影響到子宮頸、肌層等，患者會出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者甚至因大出血而出現(xiàn)休克，給孕婦生命安全造成巨大威脅[7，8]。此時處理的方法以手術(shù)切除破裂部位為主，如切除輸卵管、甚至子宮，給患者后續(xù)生育需求造成障礙。故異位妊娠的早期診斷對患者預(yù)后尤為重要。

表5 不同停經(jīng)時間血清孕酮、β-hCG診斷異位妊娠靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度

異位妊娠患者早期婦科檢查可見子宮正常或略微增大，子宮一側(cè)可捫及塊狀物，部分患者會出現(xiàn)宮頸舉痛，目前臨床常將停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血及宮頸舉痛作為異位妊娠的臨床指征，但實際工作中，具備上述癥狀的患者有很大部分屬于其它婦科疾病，而且，臨床經(jīng)超聲最后診斷為異位妊娠的孕婦，并不都具備上述癥狀，即婦科臨床檢查對異位妊娠的檢出率較低[9，10]。

血清孕酮和β-hCG是臨床定性診斷是否妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對于妊娠著床的位置的指導(dǎo)意義有限。這可能與早期妊娠的血清孕酮和β-hCG值變化較大，難以確定臨界值有關(guān)[11，12]。根據(jù)目前對β-hCG于妊娠關(guān)系的研究，正常宮內(nèi)妊娠時βhCG會出現(xiàn)顯著增加，且增加幅度與時間之間有較為固定的關(guān)系，正常妊娠血清β-hCG翻倍的時間約為2d，而異位妊娠者血β-hCG翻倍的時間3-8d。這一結(jié)論對于判斷早期疑似異位妊娠者具有一定的臨床意義[13，14]。血清孕酮是近年來研究較多的診斷異位妊娠的指標(biāo)之一。β-hCG反映的是滋養(yǎng)層細(xì)胞是否存活，而血清孕酮反映的是滋養(yǎng)層細(xì)胞的功能[15，16]。異位妊娠患者滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)育欠佳，細(xì)胞活力下降，使黃體功能不足，從而引起血清孕酮水平明顯低于宮內(nèi)妊娠者[17]。本研究根據(jù)異位妊娠血清孕酮和β-hCG的上述特點(diǎn)，選擇停經(jīng)6周的疑似異位妊娠患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，血清孕酮聯(lián)合β-hCG預(yù)測停經(jīng)8周的疑似異位妊娠孕婦具有較高的臨床價值，可根據(jù)患者情況選擇應(yīng)用。