吳汝香，林祥泉，陳敦祥

(福建省福州兒童醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建 福州 350000)

兒童是一個特殊群體，隨著二胎開放，兒童專科醫(yī)院檢驗科工作量明顯增加，給檢驗人員帶來很大壓力，目前血常規(guī)復(fù)檢主要是參考國際41條[1]。因此，很多醫(yī)院檢驗科均根據(jù)所處區(qū)域、人群分布特點和自身實驗室條件，制定出了規(guī)則內(nèi)容不太相同的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)。本院作為當(dāng)?shù)厝墐和瘜？漆t(yī)院，有必要建立適合兒童的血細(xì)胞分析復(fù)檢新規(guī)則。

1 資料與方法

1．1 儀器與試劑 XS-800i、XS-500i、XS-1000i全自動血細(xì)胞分析儀及原裝配套試劑 （日本Sysmex公司）；CH-30顯微鏡 （日本Olympus株式會社）；瑞氏一吉姆薩染液（珠海貝索公司）。

1．2 標(biāo)本來源 隨機篩選2017年1-3月，年齡在1月～18歲間，來我院就診的門診及住院患兒共4214份標(biāo)本，均以EDTA-K2抗凝靜脈或末梢全血。參照國際41條篩查復(fù)檢標(biāo)本2204份，復(fù)檢率達(dá)52.3%（2204/4214）。查閱相關(guān)資料建立我院兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則后，隨機選取覆蓋全院各科室患兒1020份標(biāo)本進(jìn)行規(guī)則驗證。

1．3 方法

1．3．1 儀器性能 儀器定期由廠家校準(zhǔn)驗證且每年兩次的省室間質(zhì)評結(jié)果均合格。每日用2個水平質(zhì)控品行室內(nèi)質(zhì)控，在控后檢測標(biāo)本。

1．3．2 鏡檢方法 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]，每份血標(biāo)本制備兩張片行瑞氏染色；《白細(xì)胞分類計數(shù)參考方法》[3]標(biāo)準(zhǔn)操作程序計數(shù)白細(xì)胞分類值，最后取均值。

1．3．3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國內(nèi)血液學(xué)復(fù)檢專家小組統(tǒng)一的涂片鏡檢判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。儀器報警觸動復(fù)檢規(guī)則，鏡檢結(jié)果：陽性為真陽性，陰性為假陽性；儀器未報警或報警未觸動復(fù)檢規(guī)則，鏡檢結(jié)果：陰性為真陰性，陽性為假陰性[5]?？傆行?真陽性率+真陰性率，復(fù)檢率=真陽性率+假陽性率[6]。

1．4 數(shù)據(jù)分析 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析血細(xì)胞分析儀報警數(shù)據(jù)和人工復(fù)片結(jié)果，進(jìn)行二者的真假陽性、真假陰性、靈敏和特異性及總有效率比對。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)儀器報警信息和顯微鏡檢結(jié)果，比對2204份復(fù)檢標(biāo)本的主要相關(guān)指標(biāo)，見表1。

2．2 制定復(fù)檢規(guī)則前的幾點看法

表1 儀器報警信息與顯微鏡檢結(jié)果比對

2．2．1 由于復(fù)檢率和假陽性率均超過規(guī)則目標(biāo)（見表1和表3），消耗了大量人力和物力，而且結(jié)果回報時間的延遲，加大了患者、醫(yī)生、檢測人員三者之間的矛盾。異型淋巴細(xì)胞（58．6%）占有觸發(fā)假陽性規(guī)則的首位、其次幼稚粒細(xì)胞（42．3%）和血小板分布異常（41．6%），見表1。需要考慮如何優(yōu)化規(guī)則，為了降低這三個報警的假陽性率，首先就要通過降低復(fù)檢率來實現(xiàn)。

2．2．2 儀器淋巴細(xì)胞報警率（35．0%）亦較高，且符合率（38．3%）并不高。淋巴細(xì)胞對于臨床醫(yī)生來說是一個很重要的參考指標(biāo)，且在兒童階段存在特殊生理期。針對兒童群體要求，不同年齡段白細(xì)胞的參考范圍允許不同，采用百分比來設(shè)置淋巴細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則更為合理。

2．2．3 從儀器報警數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞、有核紅細(xì)胞報警所占比例不低；原始細(xì)胞報警率低但符合率較高。這些都是惡性血液病的細(xì)胞，為了防止漏檢，在建立規(guī)則時不可刪除。

2．2．4 初步設(shè)定規(guī)則預(yù)期目標(biāo)，要求復(fù)檢率、假陽性率、假陰性率分別低于35%、25%、5%，且無惡性腫瘤細(xì)胞漏檢。

2．3 通過對國際41條多方評估和本院工作的實際條件，參閱了相關(guān)資料，制定了兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，見表2。

2．4 復(fù)檢規(guī)則驗證后的分析 廣泛收集門診和住院標(biāo)本，含概了本院所有科室共1020份標(biāo)本進(jìn)行血細(xì)胞分析復(fù)檢規(guī)則的驗證。結(jié)果比對見表3。

1020 份標(biāo)本中儀器報警共有345份，Sysmex血細(xì)胞分析儀的Q－Flags值出廠均設(shè)為100，我們通過調(diào)整儀器異行淋巴報警值為150。異型淋巴報警率下降至 40．3%（139/345）； 復(fù)片符合率 50．2%（70/139），無假陰性結(jié)果漏檢。血小板異常分布報警 率 36．8% （127/345）， 復(fù) 片 符 合 率 77．2% （98/127）。在完善分析前質(zhì)量控制后，儀器分析后復(fù)查中發(fā)現(xiàn)含小凝塊血的標(biāo)本量大幅下降。

3 討論

血常規(guī)分析儀更新?lián)Q代，大幅提升了檢驗科的工作效率，智能化的普及解放了我們雙手。這使我們對儀器產(chǎn)生了依賴，從而造成了病人誤診、漏診的可能性增加。為了保證血常規(guī)報告質(zhì)量，原則上每份標(biāo)本均需要血液涂片復(fù)檢，但依托目前的醫(yī)療條件不可能做到。因此，血常規(guī)復(fù)檢篩選標(biāo)準(zhǔn)的制訂至關(guān)重要[7]。完全參照血細(xì)胞國際41條，復(fù)檢率達(dá)到52．3%，且操作繁瑣，并不適合國內(nèi)當(dāng)前大多數(shù)檢驗科。因此中華檢驗學(xué)會提出盡量使復(fù)檢率降低是制定規(guī)則的原則[8]。

血細(xì)胞分析儀更新?lián)Q代，性能優(yōu)越，但細(xì)胞形態(tài)的復(fù)雜多樣性，使得儀器無法完全準(zhǔn)確辯別[9－11]。關(guān)于有核紅細(xì)胞的報警，新生兒科的標(biāo)本，或伴有原始細(xì)胞/異型淋巴細(xì)胞則必須鏡檢[12]。不成熟粒細(xì)胞以及原始幼稚細(xì)胞等異形細(xì)胞經(jīng)溶血素作用下儀器難于區(qū)別于單核細(xì)胞，使單核細(xì)胞的比值假性增高或出現(xiàn)單核樣的異型淋巴細(xì)胞[13]。本研究發(fā)現(xiàn)兒童異型淋巴細(xì)胞儀器報警率達(dá)58．6%，分析儀器鑒別困難的原因可能是大淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞與異型淋巴細(xì)胞過溶血素處理后細(xì)胞的大小、內(nèi)容物如核形、核漿比相似，導(dǎo)致儀器報警率高[14，15]。通過與Sysmex儀器工程師溝通研究，我們把提示異淋報警的Q-Flags值由原來的100暫定修改為150。驗證結(jié)果顯示，在儀器所有報警份額中，異型淋巴占有率由58.6%下降為40.3%，而符合率由45.5%上升到50.2%，且未發(fā)現(xiàn)漏檢標(biāo)本。

表2 兒童血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則

表3 新建規(guī)則與國際41條比對

兒童采血相對成人難度較大，采血過程處理不當(dāng)，對血小板影響明顯較大，以至于血小板異常分布報警率達(dá)到41.6%。這些外在的影響無疑也推高了復(fù)片的比例。這就要求我們把控樣本分析前的質(zhì)量控制。另一方面我們來適當(dāng)降低儀器對血小板報警的敏感度，等同降低了假陰性率。通過處理，儀器報警率下降為36.8%，復(fù)片比對符合率上升至77.2%。

1020 例標(biāo)本對新規(guī)則的驗證結(jié)果：復(fù)檢率33．8%，假陽性率23.6%，假陰性率4.2%，惡性腫瘤細(xì)胞無漏檢。雖然達(dá)到了建立新規(guī)則的預(yù)期目標(biāo)，但是本次復(fù)檢和驗證標(biāo)本數(shù)量有限，一些指標(biāo)還待修正。為了節(jié)約資源，預(yù)期目標(biāo)值還有下降空間，且實際工作中檢驗人員的工作能力也良莠不齊，目前制訂的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)需有一個不斷完善的過程。