趙強(qiáng)

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院急診內(nèi)科，河南 濮陽(yáng) 457000)

急性腦梗死 (AcuteCerebral Infarction，ACI)主要是指腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙甚至死亡，在臨床上較為常見(jiàn)，其致殘率和致死率均較高，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[1，2]。急性腦梗死的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，一般認(rèn)為可能與血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)以及凝血、抗凝與纖溶系統(tǒng)的異常改變有關(guān)，而通過(guò)相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定來(lái)判斷患者的高凝狀態(tài)或血栓形成可能對(duì)于腦梗死的早期診斷具有重要的意義[3，4]?？鼓涪螅ˋTⅢ）是一種重要的抗凝因子，在維持血液凝血平衡方面具有重要的意義，而p－選擇素是血小板活化的特異性的分子標(biāo)志物，對(duì)于血栓的形成具有重要的意義[5，6]。本研究對(duì)我院急性腦梗死患者的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）和p－選擇素水平進(jìn)行了檢測(cè)分析，為進(jìn)一步探討抗凝血酶Ⅲ和p－選擇素在急性腦梗死早期診斷中的作用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2016年3月－2017年8月在我院接受治療的急性腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18周歲；⑵符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶發(fā)病前無(wú)原發(fā)性神經(jīng)損傷者；⑷發(fā)病12h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑵妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象60例，男35例，女25例，年齡 48～70歲，平均 56．38±5．12 歲；對(duì)照組納入排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。共納入60例，男30例，女 30 例，年齡 50～73 歲，平均 56．35±6．04 歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面無(wú)明顯差別，具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，且所有患者及其家屬均知情同意。

1．2 方法 對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療：30mg 2g/ml依達(dá)拉奉（昆明積大制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)】國(guó)藥準(zhǔn)字H20080495）加入到250ml生理鹽水中對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，2次/d，共2周所有入試者均采集空腹靜脈血約5ml，EDTA抗凝，以3000r/min離心10min后取血漿，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿中纖維蛋白原、p－選擇素、IL－18、IL－6、TNF－α 水平，采用免疫比濁法測(cè)定血漿中hs－CRP和D－二聚體水平，各檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組研究對(duì)象ATⅢ和p－選擇素、纖維蛋白原、D_二聚體、細(xì)胞因子水平和認(rèn)知功能的差異。分析急性腦梗死患者ATⅢ和p－選擇素水平與纖維蛋白原、D_二聚體、細(xì)胞因子水平和認(rèn)知功能的相關(guān)性。所用量表：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表（MMSE）：該量表包括定向力、瞬時(shí)記憶和注意力等6個(gè)子項(xiàng)，總分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入后， 采用SPSS 11．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用例和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組研究對(duì)象ATⅢ和p－選擇素、纖維蛋白原、D_二聚體、細(xì)胞因子水平和認(rèn)知功能的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，采用Pearson相關(guān)分析法分析急性腦梗死患者ATⅢ和p－選擇素水平與纖維蛋白原、D_二聚體、細(xì)胞因子水平和認(rèn)知功能的相關(guān)性。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組ATⅢ和p－選擇素、纖維蛋白原、D_二聚體水平的比較 急性腦梗死組患者的ATⅢ水平低于對(duì)照組（t=63．082，P＜0．001），p－選擇素、纖維蛋白原、D_ 二聚體水平高于對(duì)照組（t=－14．882、－5．850、－19．596，P＜0．001）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組ATⅢ和p-選擇素、纖維蛋白原、D_二聚體水平的比較

2．2 兩組細(xì)胞因子水平的比較 急性腦梗死組患者的 IL－18、IL－6、hs－CRP 和 TNF－α 水平高于對(duì)照 組 （t=－24．386、 －17．860、 －11．799、－27．329，P＜0．001）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組細(xì)胞因子水平的比較

2．3 兩組認(rèn)知功能的比較 急性腦梗死組患者的定向力、瞬時(shí)記憶、注意力計(jì)算力等MMSE評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0．001）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組認(rèn)知功能的比較

2．4 ATⅢ和p－選擇素與纖維蛋白原、D_二聚體、細(xì)胞因子和認(rèn)知功能的相關(guān)性 急性腦梗死組患者的ATⅢ水平與纖維蛋白原、D_二聚體、細(xì)胞因子水平負(fù)相關(guān)，與認(rèn)知功能正相關(guān)，p－選擇素水平與纖維蛋白原、D_二聚體、細(xì)胞因子水平正相關(guān)，與認(rèn)知功能負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 急性腦梗死患者ATⅢ和p-選擇素與纖維蛋白原、D_二聚體、細(xì)胞因子和認(rèn)知功能的相關(guān)性

3 討論

AIC是一種較為常見(jiàn)的腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率和致死率均較高，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康[7，8]。 急性腦梗死的主要病因：血管、血液、血液動(dòng)力學(xué)的異常引起大腦動(dòng)脈的狹窄和堵塞；常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素胃高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖等。急性腦梗死患者的病情發(fā)病迅速，且兇險(xiǎn)性高，若不能及時(shí)救治，可能導(dǎo)致患者死亡[9，10]。 近年來(lái)的研究表明[11，12]，腦梗死患者的血栓形成與其血管內(nèi)皮細(xì)胞、凝血與抗凝、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)以及血液流變性等的改變有關(guān)，通過(guò)檢測(cè)患者凝血相關(guān)指標(biāo)在腦梗死的早期診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

ATⅢ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑，它與凝血酶通過(guò)精氨酸－絲氨酸肽鍵相結(jié)合，形成ATⅢ凝血酶復(fù)合物而使酶滅活[13]。研究表明[14]，在腦血栓形成時(shí)抗凝血酶可迅速被激活的凝血酶、纖溶酶等滅活消耗，其含量明顯下降。P-選擇素是一種粘附因子，也是血小板活化的特異性分子標(biāo)志物，其可通過(guò)介導(dǎo)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞對(duì)血小板及內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行粘附而活化血小板，并能促進(jìn)纖維蛋白的合成以形成血栓。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死組患者的ATⅢ水平低于對(duì)照組，p-選擇素、纖維蛋白原、D-二聚體水平高于對(duì)照組，提示ATⅢ和p-選擇素、纖維蛋白原、D-二聚體水平與腦梗死的發(fā)生有著密切的關(guān)系，通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)的水平可能為腦梗死的診斷提供一定的依據(jù)。本研究認(rèn)為，栓塞和血栓是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生主要機(jī)制，而這一過(guò)程伴隨著血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集功能增強(qiáng)、凝血功能亢進(jìn)等各種病理過(guò)程，其中p-選擇素和纖維蛋白原發(fā)揮了重要作用，而凝血和血栓形成導(dǎo)致ATⅢ不斷消耗，其水平明顯降低。

研究表明[15]，炎癥因子與腦梗死的發(fā)生和發(fā)展有著密切的關(guān)系，其中TNF-α可通過(guò)激活NF-κB來(lái)上調(diào)組織因子（TF）的表達(dá)與釋放，進(jìn)而啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng)；而hs-CRP蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，也是目前最常用的炎癥指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死組患者的 IL-18、IL-6、hs-CRP和TNF-α 水平高于對(duì)照組， 提示 IL-18、IL-6、hs-CRP和TNF-α水平與急性腦梗死的發(fā)生和發(fā)展有著密切的關(guān)系。腦梗死患者常常會(huì)因腦部缺血等引起認(rèn)知功能障礙，患者腦部神經(jīng)常常會(huì)遭受不同程度的損傷，但其具體機(jī)制目前尚不完全清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死組患者的定向力、瞬時(shí)記憶、注意力計(jì)算力等MMSE評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示急性腦梗死患者均出現(xiàn)了不同程度的認(rèn)知功能障礙。進(jìn)一步做相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死組患者的ATⅢ水平與纖維蛋白原、D-二聚體、細(xì)胞因子水平負(fù)相關(guān)，與認(rèn)知功能正相關(guān)，p-選擇素水平與纖維蛋白原、D-二聚體、細(xì)胞因子水平正相關(guān)，與認(rèn)知功能負(fù)相關(guān)，提示急性腦梗死患者的ATⅢ水平和p-選擇素水平與D-二聚體、細(xì)胞因子和認(rèn)知功能密切相關(guān)，ATⅢ水平越低，p-選擇素水平越高，則患者的纖維蛋白原、D-二聚體、細(xì)胞因子水平越高，其認(rèn)知?jiǎng)幽茉讲?。但本研究限于研究樣本的不足，?duì)于能否將ATⅢ和p-選擇素水平作為急性腦梗死患者診斷和預(yù)后判斷的指標(biāo)仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，急性腦梗死患者的ATⅢ水平較低，p-選擇素水平較高，且與D-二聚體、細(xì)胞因子和認(rèn)知功能密切相關(guān)。