杜燕

(南陽市宛城區(qū)婦幼保健院兒科，河南 南陽473000)

小兒心力衰竭是兒科臨床常見的危急重癥，由于小兒機(jī)體各系統(tǒng)、各器官發(fā)育尚不完善，在心臟器質(zhì)性病變、呼吸系統(tǒng)病變的基礎(chǔ)上易并發(fā)心力衰竭，早期識(shí)別、早期干預(yù)有助于改善患兒的預(yù)后[1]。目前臨床上對(duì)于小兒心力衰竭的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等，但缺乏靈敏性、特異性高的診斷指標(biāo)，易造成漏診或誤診。因此，尋找檢測(cè)方便、靈敏性、特異性高的心衰指標(biāo)一直是臨床工作研究的熱點(diǎn)問題[2]。

近年來血清可溶性 ST2蛋白 （soluble ST2，sST2）在成人急性冠脈綜合征、心肌梗死等心血管疾病中的診斷價(jià)值已得到臨床的高度認(rèn)可，但其在小兒心力衰竭中的相關(guān)研究較少[3]。本研究探討了可溶性ST2蛋白水平變化對(duì)診斷評(píng)估小兒心力衰竭特異性、敏感性及其意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2014年1月－2017年10月由于心力衰竭入院治療的84例患兒做為觀察組，其中男37例、女47例，年齡3個(gè)月～14歲，原發(fā)病為心內(nèi)膜彈力纖維增生癥57例，擴(kuò)張型心肌病27例，按心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為心功能Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)23例。同期健康體檢兒童84例為對(duì)照組，對(duì)照組其中男 31例，女53例，年齡 6月～14歲，兩組患者在性別、年齡方面差異無顯著性(P＞0．05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≤14歲；非先天性心臟病、肺部疾病導(dǎo)致的心功能不全；無肝、腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病及腫瘤，急性創(chuàng)傷；監(jiān)護(hù)人同意參與本次研究，并簽署知情同意書，健康對(duì)照組血常規(guī)、肝腎功能、心臟正位片、心臟超聲等檢查均無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般資料或臨床資料不完整，治療后無明顯好轉(zhuǎn)或死亡。

1．2 分組標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸急促，每分鐘嬰兒＞60次，幼兒＞50次，兒童＞40次；心動(dòng)過速，每分鐘嬰兒＞160次，幼兒＞140次，兒童＞120次；心臟擴(kuò)大；煩躁，喂哺困難，體質(zhì)量增加，尿少，水腫，多汗，發(fā)紺，嗆咳，陣發(fā)性呼吸困難（2項(xiàng)以上）。具備以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)即可確診心衰：肝大，嬰幼兒右肋下＞3cm，兒童＞1cm，進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義；肺水腫；奔馬律。根據(jù)ROSS心功能分期，心衰期判斷標(biāo)準(zhǔn)為：心衰癥狀加重，心功能≥Ⅱ級(jí)；緩解期判斷標(biāo)準(zhǔn)為：心衰癥狀逐漸消失，心功能恢復(fù)Ⅰ級(jí)。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：3歲以內(nèi)患兒參考改良ROSS評(píng)分法、＞3歲患兒參考NYHA分級(jí)方法將心衰分為心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)3組。

1．3 方法 觀察組患兒在入院第2d和治療后穩(wěn)定期2分別采集空腹靜脈血 1～2ml，4℃，3000rpm離心取上清，保存于－20℃冰箱，對(duì)照組兒童取清晨空腹靜脈血1～2ml，處理同心衰組，采用ELISA Kit嚴(yán)格按試劑盒步驟檢測(cè)所以受試者血清可溶性ST2蛋白質(zhì)量濃度，檢測(cè)儀器為美國BIO－TEK全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒購自上海酶聯(lián)公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。健康對(duì)照組兒童、心衰患兒心衰期及心衰緩解期心功能參數(shù)LVEF、LVFS測(cè)量采用PHILIP公司IE33型多普勒超聲心動(dòng)圖儀測(cè)定。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16．0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 心衰期、心衰緩解期與對(duì)照組血清sST2水平比較 觀察組患兒血清sST2水平較對(duì)照組明顯升高，心衰患兒治療前較治療后sST2水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見表 1。

表1 心衰期、心衰緩解期與對(duì)照組血清中sST2水平比較

2．2 不同心功能等級(jí)心衰患兒血清中sST2水平比較 血清sST2水平在不同心功能等級(jí)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0．05），心功能等級(jí)越高，血清sST2水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不同心功能等級(jí)心衰患兒血清中sST2水平比較

2．3 心衰期、心衰緩解期與對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)及左室短軸收縮率比較 見表3。

表3 心衰期、心衰緩解期與對(duì)照組心功能指標(biāo)LVEF、LVFS比較

2．4 不同心功能等級(jí)心衰患兒左室射血分?jǐn)?shù)及左室短軸收縮率比較 見表4。

表4 不同心功能等級(jí)心衰患兒功能指標(biāo)LVEF、LVFS比較

2．5 血清sST2水平對(duì)診斷評(píng)估小兒心力衰竭的特異性和敏感性 以sST2P≥5pg/ml為小兒心力衰竭的臨界參考值，其診斷敏感性為84．5%，特異性為82．14%，見表 5。

表5 血清sST2P水平對(duì)小兒心力衰竭診斷的準(zhǔn)確性和特異性

3 討論

心力衰竭是小兒常見的危重急癥，由于病因復(fù)雜、病情進(jìn)展迅速、臨床表現(xiàn)多樣，其診斷和治療比較棘手，是導(dǎo)致小兒死亡的常見原因之一[5]。器質(zhì)性心臟病患兒的心室長期承受容量、壓力負(fù)荷而致心力衰竭的發(fā)生，早期診斷、盡早治療是改善心力衰竭患兒預(yù)后的關(guān)鍵[6]。目前臨床對(duì)于小兒心理衰竭的診斷多根據(jù)臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等綜合判斷，但實(shí)驗(yàn)室診斷尚缺乏檢查操作簡單、特異性好、敏感度高的指標(biāo)[7]。

超聲心動(dòng)圖是目前檢測(cè)心臟功能的常用方法，也是心力衰竭首選的影像學(xué)評(píng)估手段，在各類型心臟疾病中應(yīng)用比較廣泛[8]。LVEF、LVFS是反映心臟功能的直接指標(biāo)，LVEF、LVFS值越大，表明左室收縮功能越好[9]。本研究中心力衰竭患兒的LVEF、LVFS值低于正常兒童，經(jīng)治療后病情緩解，LVEF、LVFS水平有所上升，但仍未達(dá)到正常水平。本研究還對(duì)不同心功能等級(jí)心衰患兒功能指標(biāo)LVEF、LVFS比較發(fā)現(xiàn)， 心功能越差，LVEF、LVFS水平越低。上述結(jié)果充分證實(shí)，LVEF、LVFS是反映心力衰竭患兒心臟功能的直接指標(biāo)，心室功能的改變，對(duì)LVEF、LVFS水平造成一定的影響。

近年來實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物在心力衰竭診斷和病情評(píng)估中的作用越來越受到重視，如血清腦鈉素（brainnatriuretic peptide，BNP）、心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart－type cytoplas-mic fatty acid-binding protein，H-FABP）、血清可溶性 ST2蛋白（soluble ST2，sST2）均可反映心功能水平[10]。其中sST2在成人心血管疾病中的診斷價(jià)值已得到公認(rèn)，但對(duì)于小兒心力衰竭的診斷價(jià)值尚有待證實(shí)[11]。

人體ST2基因包括跨膜性ST2蛋白、sST2兩種差異性剪切產(chǎn)物，在成纖維細(xì)胞、心肌細(xì)胞受到機(jī)械性拉伸的情況下大量釋放入血[12]。IL-33由心臟纖維母細(xì)胞合成，參與機(jī)體抵抗心肌肥厚和纖維化過程，并具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)心血管等生理作用，而ST2可拮抗IL-33的作用，從而使其心血管保護(hù)作用大大減弱[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，sST2參與了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程，可導(dǎo)致心肌肥厚、間質(zhì)纖維化等病理改變，在心力衰竭發(fā)生時(shí)心室所受的機(jī)械張力增加，sST2、ST2L表達(dá)增高，其中sST2升高更為明顯[14]。因此可將sST2作為預(yù)測(cè)心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立指標(biāo)，也是心力衰竭患者預(yù)后指標(biāo)。本研究中心力衰竭患兒在心衰期可溶性ST2蛋白水平高于平穩(wěn)期和對(duì)照組，在心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患兒中，sST2出現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，這是由于隨著心力衰竭的加重，心臟負(fù)荷增加，心肌纖維受到嚴(yán)重的機(jī)械性拉伸，使sST2水平升高[15]。這一結(jié)果提示，心力衰竭患兒血清sST2水平高于正常兒童，經(jīng)治療后sST2水平有所下降，但仍未下降至正常水平。

與其他文獻(xiàn)資料比較，本研究創(chuàng)新性的研究了sST2診斷小兒心衰的敏感性和特異性，確定了sST2診斷小兒心衰的敏感性為84.5%，特異性為82.14%。由于本研究納入的患兒數(shù)目較少，sST2結(jié)果檢測(cè)的敏感性和特異性可能存在誤差，但本研究的結(jié)果可提示，sST2可用于診斷小兒心力衰竭輔助指標(biāo)之一，且具有較好的敏感性喝特異性。

綜上所述，sST2參與了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程，對(duì)于診斷小兒心力衰竭具有重要的臨床意義，可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)之一。