劉海燕，王齊亮

(1、駐馬店市確山縣人民醫(yī)院感控辦，河南 駐馬店 463200；2、許昌市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 許昌 461000)

呼吸內(nèi)科作為一個針對氣管、支氣管、肺部及胸腔等部位疾病為主要治療的場所，輕者表現(xiàn)為咳嗽、胸痛，重者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭[1]，此類患者多存在住院時間長、免疫力低下、侵入性操作頻繁等特點，易通過病原微生物傳播而導(dǎo)致較高的交叉感染率[2]，所以相對其他科室而言，呼吸內(nèi)科患者醫(yī)院感染率顯著升高[3]，造成患者二次損害，加重病情[4]，給臨床治療增添不同程度困難，使該科室成為醫(yī)院感染來源的高危場所，不利于醫(yī)院質(zhì)量提升，成為影響醫(yī)患關(guān)系的不安定因素[5]。尤其多藥耐藥菌感染所引起的醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等嚴(yán)重感染率相對較高[6]，是導(dǎo)致患者病死的主要原因之一[7]。雖然部分抗菌藥物能有效控制感染，但近年來隨著其廣泛大量使用，加重了細(xì)菌耐藥性[8]，加之新型抗菌藥物研發(fā)滯后性，導(dǎo)致醫(yī)院感染控制效果差強人意[9]。查閱近幾年來不同地區(qū)呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染來源及病原菌分布特點，均存在一定差異[10]，可見加強本地區(qū)呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染來源篩查及病原菌分布特點，有助于及時掌握醫(yī)院呼吸內(nèi)科患者感染來源、感染途徑及病原菌分布特點等動態(tài)信息，根據(jù)其具體分析結(jié)果有針對性的減少感染來源、合理選取抗菌藥物，有助于及時遏制感染、降低耐藥菌產(chǎn)生。本文通過選取2015年6月至2016年5月醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者1866例，觀察其醫(yī)院感染來源和病原菌分布狀況，以期為臨床感染防控提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2015年6月至2016年5月確山縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科患者1866例，男1230例、女 636 例，年齡 21～74 歲、平均年齡(54．00±12．00)歲，住院時間 2～28d，呼吸內(nèi)科疾?。褐夤芟?05例、支氣管擴張463例、慢性阻塞性肺疾病998例，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?82例、糖尿病280例、高脂血癥112例、冠心病84例、腦血管疾病224例，醫(yī)院感染28例，感染率1．50%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)院感染符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。(2)近三個月未應(yīng)用激素、抗生素、免疫制劑。(3)住院時間＞48h。(4)病歷資料完善，依從性強。(5)家屬同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病、先天免疫缺陷。(2)住院時間＜48h。(3)妊娠期及哺乳期女性。(4)住院前即處于感染潛伏期或其他科室獲得的感染。(4)外院轉(zhuǎn)入。(5)依從性差。(6)因死亡等重大事件退出本調(diào)查。

1．2 調(diào)查方法 采用回顧性方法觀察1866例納入的呼吸內(nèi)科住院患者病歷資料，包括一般資料、醫(yī)院感染部位、感染類型、感染來源和標(biāo)本來源、采集、細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、病原菌分布狀況。標(biāo)本來源、采集與培養(yǎng)鑒定：無菌條件下取患者痰液、尿液、血液、膿液、壞死組織或傷口滲出物，置入無菌培養(yǎng)基，即刻送檢進行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、鑒定(采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK－2Compact型全自動細(xì)菌鑒定和藥物敏感分析儀)。嚴(yán)格按照說明書操作實施。菌株質(zhì)量控制采用銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619等。

1．3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 16．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采取t檢驗，利用（±s）形式表示；計數(shù)資料單因素比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，多因素分析中因素作為自變量采用多元Logistic逐步回歸分析。P＜0．05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 1866例呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成 見表1。

2．2 呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染危險來源單因素構(gòu)成比 見表2。

2．3 醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析 見表3。

2．4 28 例呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染者病原菌分布及構(gòu)成 見表4。

3 討論

醫(yī)院獲得性感染或醫(yī)源性感染，通常包括住院期間出現(xiàn)的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后出現(xiàn)的感染，排除入院前已開始或入院時已存在的感染[12]。其形成是伴隨醫(yī)院誕生而出現(xiàn)的，醫(yī)院感染不僅對患者生命安全構(gòu)成威脅，同時還嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，導(dǎo)致病床周轉(zhuǎn)率下降、新技術(shù)無法順利開展且無故延長患者住院時間、額外增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，成為目前較為突出的公共衛(wèi)生問題之一[13]。尤其近年來抗菌藥物的濫用、各種導(dǎo)管使用以及氣管切開率的升高，成為醫(yī)院感染的高危因素，導(dǎo)致新的病原菌和耐藥菌不斷涌現(xiàn)，使臨床感染控制難度增加[14]。另外，部分文獻顯示高齡、慢性病、惡性腫瘤、激素應(yīng)用等是造成醫(yī)院感染的高危來源，但也有報道顯示年齡并非醫(yī)院感染的高危來源[15]，所以結(jié)果的差異造成臨床干預(yù)措施的不盡相同，無法最大限度的發(fā)揮有限醫(yī)療資源價值，不利于感染來源的靶向控制[16]。且研究報道顯示呼吸內(nèi)科病原菌感染復(fù)雜多樣且耐藥菌、多藥耐藥菌產(chǎn)生更加頻繁，有別與傳統(tǒng)病原菌譜，僅單純憑借臨床用藥經(jīng)驗往往無法得到理想收益[17]，所以及時掌握醫(yī)院呼吸內(nèi)科病原菌分布流行病學(xué)資料，有助于為臨床合理用藥提供必要的細(xì)菌學(xué)參考依據(jù)，避免交叉感染、減少耐藥菌產(chǎn)生。

表1 1866例呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成(%)

表2 呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染危險來源單因素構(gòu)成比(%)

表3 醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析

表4 28例呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染者病原菌分布及構(gòu)成(%)

本文就1866例呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染危險來源及病原菌分布狀況進行篩查與分析，結(jié)果表明呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染部位包括呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚、血液和口腔，尤以呼吸道感染為主，構(gòu)成比達(dá)0．75%，高于其他部位且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0．05，提示可能與該科室以呼吸系統(tǒng)疾病為主，造成呼吸道分泌物積聚、粘膜中SigA水平低下及缺氧狀態(tài)等原因有關(guān)，且部分患者治療中呼吸機輔助呼吸、氣管插管等侵入性操作更是加劇了呼吸道感染率。篩查呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染危險來源且引入二分類Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡(＞60 歲)、發(fā)病季節(jié)(冬季)、侵入性操作(＞3 次)、激素應(yīng)用時間(＞3d)、基礎(chǔ)疾病(如糖尿病等)、抗菌藥物使用時間(＞7d)和住院時間(＞14d)是醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染高危來源。比如高齡患者機體組織器官生理功能衰退、免疫能力下降且合并諸多基礎(chǔ)疾病，住院時通常會加重或急性發(fā)作，一旦入院后控制不及時或措施不得當(dāng)，極易在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上引起醫(yī)院感染。冬季天氣寒冷，易引起各種呼吸道疾病且為保暖考慮而致病房通風(fēng)不暢，加之科室收治的病種分類管理不嚴(yán)格以及探視、陪護人員流動量大等原因，增加了醫(yī)院呼吸道交叉感染率。各種氣管插管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管等侵入性操作頻率增加，造成粘膜正常功能破壞，失去了對各種病原菌的機械防御能力，加劇了醫(yī)院感染率。激素作為一種具有抑制機體免疫系統(tǒng)的藥物，能降低淋巴細(xì)胞在抗原作用下的分裂與增殖功能，易致醫(yī)院感染。另外抗菌藥物的使用，一方面在防控感染的同時，也對機體正常微生態(tài)平衡產(chǎn)生破壞作用，導(dǎo)致內(nèi)源性感染；并且病原菌在抗菌藥物的長期作用下，自然篩選出耐藥菌，引起病原菌耐藥性的提高，增加感染治療難度，所以成為醫(yī)院感染危險來源。對于住院時間而言，隨著住院時間延長，患者接觸病原菌機率增加、抗菌藥物使用率增多、侵入性操作頻繁，所以醫(yī)院感染率隨之升高，且研究表明醫(yī)院感染與住院時間呈互為因果的關(guān)系[18]?；谏鲜鼋Y(jié)論，本結(jié)果與諸多文獻報道一致[19]。

對于呼吸內(nèi)科患者醫(yī)院感染病原菌分布而言，本結(jié)果顯示此類患者感染病原菌分布仍以革蘭陰性菌為主，高于革蘭陽性菌和真菌感染率，尤其是肺炎克雷伯菌感染率最高，與國內(nèi)外同類研究結(jié)果類似?？赡芘c本院呼吸內(nèi)科患者病情重，多需氣管插管、呼吸機輔助呼吸等有關(guān)，造成病原菌通過呼吸機管道內(nèi)冷凝水、濕化器、吸痰管等直接進入呼吸道而引起醫(yī)院感染且本次納入患者多以支氣管炎、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)疾病入院治療。所以加強呼吸內(nèi)科患者病原菌分布分析，有助于明確病原菌類型，根據(jù)病原菌類型及病種進行病房分類管理，尤其銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌感染者應(yīng)實施隔離、單獨安排病房、加強消毒等處理，從而降低醫(yī)院感染率[20]。

總之，積極篩查呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染危險來源，有助于減少感染源、扭轉(zhuǎn)感染防控被動局面，并且通過及時全面掌握呼吸內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染病原菌分布特點，能為臨床全面把控醫(yī)院感染提供參考依據(jù)。