況凌云，徐連強，桂曉美

(江西省人民醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 30006)

由于醫(yī)學檢驗技術的迅猛發(fā)展以及自動生化分析儀的性能不斷提高，血液標本在檢驗分析中所占的時間得以大大縮短。但是，目前生化標本前處理過程仍需要耗費大量等待時間。特別是使用了抗凝治療以及血液透析的患者，其血液樣本凝固時間可能會明顯延長，導致檢驗報告不能及時發(fā)出，從而耽誤了病人的及時有效救治。由于肝素抗凝的血液標本無需等待血液凝固時間，直接采樣混勻后，離心出血漿就可上機檢測，進而明顯縮短標本前處理時間[1]。截止到目前，已有很多學者進行了血清和肝素抗凝血漿的部分生化項目的比較研究[2－6]。為了探討肝素抗凝血漿能否完全替代血清用于我院常規(guī)25項急診生化項目檢測，我們對肝素鈉抗凝血漿替代血清檢測的可行性進行了驗證和評價。

1 材料和方法

1．1 材料

1．1．1 血樣采集管 紅色真空采血管 （美國BD公司）以及綠色肝素鈉抗凝管（瀏陽三力）。

1．1．2 血樣采集步驟 患者依次用紅色真空采血管和綠色肝素鈉抗凝管采集空腹靜脈血，半小時內及時送檢。綠色肝素鈉抗凝管立即離心分離血漿，紅色真空采血管37℃水浴15～30min，待血液凝固后即刻離心分離血清。血樣濃度選擇參照CLSI EP9－A2文件中的規(guī)則，各項目濃度盡量覆蓋相應的檢測范圍。

1．1．3 生化項目 盡量滿足我院急診檢測生化指標項目，包括總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、 直接膽紅素 （DBil）、 丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、γ－谷氨?；D移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、膽堿酯酶（ChE）、肌酐（Crea）、尿素（Urea）、尿酸（UA）、葡萄糖（Glu）、果糖胺（Gsp）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）、血管緊張素轉化酶（ACE）、鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl－）、鈣（Ca2+）、磷（P）、二氧化碳結合力（CO2CP）、淀粉酶（Amy）。

1．1．4 儀器與試劑 儀器為 HITACHI 7600－120 全自動生化分析儀，所有試劑均由寧波瑞源生物科技有限公司提供。

1．1．5 質控品與校準品 質控品 和校準品均為RANDOX公司提供，質控血清為2、3水平。

1．2 方法

1．2．1 生化項目質量控制 每天上標本之前必須檢測質控血清（2、3水平），滿足當天雙質控值都在均值的±2SD以內，并且符合westgard多規(guī)則后，方可進行血樣檢測。若失控，需分析失控原因，糾正后再重新檢測雙質控值，直到質控結果符合westgard多規(guī)則要求后才可進行檢測。

1．2．2 血樣檢測 每天抽取5～10位患者的血樣（同時使用無抗凝劑管和肝素鈉抗凝管）進行25項生化項目檢測，并且保證一周內患者數(shù)至少有40例。每份血樣檢測兩次。第一次按血清管或者血漿管編號從小到大順序依次進行檢測，第二次檢測則按照編號從大到小順序依次檢測，且都要在2h以內檢測完畢。

1．2．3 數(shù)據(jù)處理 使用SPSS 19．0軟件分析兩組數(shù)據(jù)，采用配對 t檢驗，以（±s）表示，以 P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計學意義。同時進行兩組數(shù)據(jù)的相關性分析，計算回歸方程Y=a+bX，以及相關系數(shù)（R）和平均偏倚。若R2≥0．95，將各項目的多個醫(yī)學決定水平（Xc）代入相應方程，計算該項目的兩組數(shù)據(jù)相對偏倚（SE%）或者絕對偏倚（SE），分別與 1/2 CLIA’88允許誤差進行比較。若每個項目的多個醫(yī)學決定水平均≤1/2 CLIA’88允許誤差，則說明兩組數(shù)據(jù)的偏倚在醫(yī)學決定水平上可以接受的。

2 結果

2．1 血清（X）和血漿（Y）檢測結果的相關性和回歸方程見表 1。數(shù)據(jù)顯示，除了 Tp，ACE，CO2CP外，其他項目R2≥0．95。從表2數(shù)據(jù)來看，在血漿和血清的 25 項 生 化 項 目 測 定 結 果 中 ，Alb，TBil，AST，Crea，Urea，Gsp，LDH，CK，Na+，Cl－共 10 個項目測定結果的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），其他 15 個項目測定結果的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2．2 表 3 的結果顯示，Alb，TBil，AST，GGT，ALP，Crea，Urea，UA，LDH，CK，CK－MB，Cl－，Amy，Na+共14個項目的每個醫(yī)學決定水平處對應的偏倚都≤1/2 CLIA’88允許誤差。所以，在上述14個項目上，血漿和血清測定結果之間的偏倚在醫(yī)學決定水平上可以接受的。 然而，Tp，ALT，Glu，P，K+，Ca2+共6個項目都只有個別醫(yī)學決定水平處對應的偏倚≤1/2 CLIA’88允許誤差，并且 DBil，CHE，Gsp，ACE，CO2CP不存在醫(yī)學決定水平，所以，后續(xù)11個項目血漿和血清測定結果之間的偏倚在醫(yī)學決定水平上部分或者都不能被接受。

3 討論

在肝素鈉抗凝的血漿與普通生化管的血清比對的25項生化測定項目中，除了Tp，ACE，CO2CP以外，其他22項顯示兩者測定值之間相關性很好（R2≥0．95），而且 Alb，TBil，AST，Crea，Urea，Gsp，LDH，CK，Na+，Cl－共 10 個項目顯示兩者測定值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），同時在 Alb，TBil，AST，GGT，ALP，Crea，Urea，UA，LDH，CK，CK－MB，Na+，Cl－，Amy共14個項目中，兩者測定值之間的偏倚均≤1/2 CLIA’88允許誤差。雖然血漿測定值和血清測定值在 GGT，ALP，CK－MB，UA，Amy 共 5 個項目差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），但由于兩者測定值之間偏倚在允許誤差范圍內，那么針對上述5個項目，血漿仍可以替代血清用于檢測。雖然Gsp不存在醫(yī)學決定水平上的相對偏倚，但由于其平均偏倚只有0．02%，我們也認為其血漿測定值基本等于血清測定值，兩者可以相互替代。

表1 血清與血漿25項生化檢測結果的相關性和回歸方程

表2 血清與血漿25項生化檢測結果

表3 血清與血漿25項生化學檢測結果的平均偏倚以及各醫(yī)學決定水平的相對偏倚或絕對偏倚

因此，在比對的25項生化測定項目中，Alb，TBil，AST，GGT，ALP，Crea，Urea，UA，Gsp，LDH，CK，CK－MB，Na+，Cl－，Amy 共 15 個項目血漿和血清測定值之間可以相互替代。雖然DBil，ALT，CHE，GLU，K+，Ca2+，P 共 7 個項目血漿和血清測定值之間不能相互替代，但由于兩者之間的相關性顯著（R2≥0．95）），在急診條件下，我們可以先通過血漿測定值的相關方程換算出血清測定值，但仍需要后續(xù)補抽普通生化管對其驗證。由于在Tp，ACE，CO2CP項目中，血漿測定值和血清測定值相關性不佳以及相對偏倚超出允許范圍，故該3個項目不宜抽肝素鈉血漿進行測定。

從上述25項比對的生化測定值結果來看，我們不難發(fā)現(xiàn)，血漿測定值都與血清測定值存在一定的差異，甚至部分項目差異大于1/2 CLIA’88允許誤差。我們猜測這種差異產(chǎn)生的原因可能有兩種：一是肝素很可能對生化項目檢測存在一定的干擾；二是鑒于血液凝固過程中血塊收縮擠壓，細胞膜的通透性會發(fā)生變化，細胞內的成分很可能釋放到血清中，進而影響血清各項目濃度值。

從上述結果來看，ALT與AST在血漿和血清測定值比對之間結果差異很大：ALT血漿測定值明顯低于血清測定值，平均偏倚－32．64%；而AST血漿測定值略低于血清測定值，平均偏倚－0．41%。除了肝素鈉自身存在的干擾因素外，還可能由于細胞內成分的分布情況決定兩個項目的結果差異。ALT主要分布于細胞質內，而AST主要分布于線粒體內。血液凝固過程中血塊收縮，細胞膜的通透性改變主要影響的是細胞質內的成分，而線粒體內成分基本不受影響。所以，ALT影響很大而AST影響小。同時，血漿中總蛋白的濃度明顯高于血清總蛋白濃度，很可能是由于血液凝固析出血清過程中，消耗了血漿中纖維蛋白原以及參與血液凝固的蛋白成分。

肝素本質是一種陰離子多聚電解質，對陽離子存在一定的親和力，理論上 K+，Na+，Ca2+，由于肝素鈉的存在，血漿中其活度都會偏低，會造成結果偏低[7]。并且血液凝固后細胞膜的改變，細胞內陽離子釋放到血清中（主要K離子），因此血漿K離子濃度明顯低于血清。Ca離子受到肝素的親和力影響，導致血漿Ca離子低于血清，并且Ca離子濃度越大，血漿與血清的差異性也越大。而血漿Na離子差異很微小，很可能與肝素鈉本身含有較高Na離子，足以抵消血Na離子因肝素造成的消耗[8]。

雖然Glu測定值在高醫(yī)學決定水平的相對偏倚≤1/2 CLIA’88，但其低醫(yī)學決定水平的相對偏倚明顯＞1/2 CLIA’88。從標本采集和測定過程中，低濃度水平的Glu測定值往往是那些血液放置凝固很久的標本，因而血液標本放置越久，血清Glu測定值越低。這主要是血液在放置分離血清過程中，血細胞無氧酵解消耗了血液中部分Glu，而肝素鈉抗凝血可以直接離心，較少了這種無氧酵解的消耗[9]。

血漿中 DBil，P，ACE，CK－MB，CO2CP 的測定值與血清測定值存在較大差異，其原因不是很明確， 可能是由于肝素鈉對 DBil，P，ACE，CK－MB，CO2CP的測定有干擾，但還需要后續(xù)進一步驗證。

綜上所述，除 Tp，ACE，CO2CP項目外，其他項目都能用肝素鈉抗凝血漿代替血清用于生化檢測，但是 DBil，ALT，CHE，GLU，K+，Ca2+，P 共 7 個項目需要方程進行結果校正。

在我院日常生化檢測過程中，部分抗凝治療以及血液透析患者的血液凝固時間過長，這易出現(xiàn)血清分離不完全、不能及時發(fā)出報告、以及報告結果有誤等不良后果[10]。理論上，分析前處理的時間的長短對生化檢測結果都有一定影響，并且過長的標本處理時間會影響病人救治的及時性。然而，肝素鈉抗凝的血漿無需血液凝固，直接離心就可以上機檢測，從而保證了生化檢測結果的及時性，并且理論上更接近患者血液中各項目的真實水平。但是由于肝素鈉自身存在的干擾影響，血漿測定值與血清測定值還是存在差異。肝素鈉抗凝血漿想要代替血清用于生化檢測，還需要建立血漿的醫(yī)學決定水平和參考范圍，以便為臨床干預提供及時、準確和真實的檢測報告。