謝福生 ，趙蓮 ，胡志堅(jiān) ，程成全 ，王敏

(1、九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九江 332000；2、九江市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九江 332000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是指冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，全球每年約有1700萬(wàn)人死于冠心病，居全球因病死亡患者死因首位[1]。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎(chǔ)，而脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）升高被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素之一。近年研究表明，小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL－C）較其他類(lèi)型的LDL致動(dòng)脈粥樣硬化能力更強(qiáng)大，是動(dòng)脈粥樣硬化新的危險(xiǎn)因素[2]。脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，LP(a)]是一種包含有特異抗原的脂蛋白，能通過(guò)干擾脂質(zhì)和纖溶系統(tǒng)而參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[3]，LP(a)水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性密切相關(guān)，且血清LP(a)水平可反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積[4]，LP(a)升高與冠心病、腦卒中等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病密切相關(guān)，為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。本研究通過(guò)檢測(cè)冠心病患者血清sdLDL－C和 LP(a)水平，探討血清 sdLDL－C及 LP(a)變化與冠心病的關(guān)系，提高對(duì)冠心病患者診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2017年1月至2017年12月在我院心血管內(nèi)科住院并行冠脈造影患者共250例。嚴(yán)格納入排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診將患者分為病例組和對(duì)照組，對(duì)照組122例，病例組128例，其中病例組根據(jù)不同類(lèi)型分為穩(wěn)定型心絞痛組（SAP組）52例、不穩(wěn)定型心絞痛組（UAP組）46例。急性心肌梗死組（AMI組）30例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 選擇因疑似冠心病在九江學(xué)院附屬醫(yī)院住院并行冠脈造影術(shù)(CAG)者，冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈中至少1支血管狹窄程度＞50%的冠心病患者作為研究組，依據(jù)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)將受試者分為冠心病組和對(duì)照組。再將冠心病組分為：①不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)組，入選標(biāo)準(zhǔn)：典型心絞痛癥狀；發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬暫時(shí)性壓低＞1mm或抬高＞3mm，緩解后，迅速恢復(fù)正?；蚪咏?；心肌酶正常；距末次發(fā)作24h以?xún)?nèi)；排除梗死后心絞痛、瓣膜病、肥厚性心肌病、貧血等；②穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)組，入選標(biāo)準(zhǔn)：勞累性心絞痛，發(fā)作性質(zhì)在2個(gè)月內(nèi)無(wú)改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；③急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)組，入選標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛 30min 以上；至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0．2mV；血清肌酸激酶同工酶(CK－MB)及肌鈣蛋白T水平升高超過(guò)正常值水平上限2倍以上。無(wú)冠心病者：經(jīng)心電圖、心超、心肌壞死血清標(biāo)志物及冠脈造影檢查排除冠心病者。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往未服用過(guò)影響血脂代謝藥物或已停用該類(lèi)藥物時(shí)間大于3個(gè)月。排除各種原發(fā)及繼發(fā)性心肌病、心瓣膜??；既往行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；近期有手術(shù)史或創(chuàng)傷史；近期有嚴(yán)重感染病史；存在影響血脂代謝的疾病，例如：嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、周?chē)芗膊　盒阅[瘤疾病、自身免疫及風(fēng)濕性疾病。

1．4 儀器與試劑 甘油三酯 （TG）、 總膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)檢測(cè)試劑為美國(guó)BECKMAN公司生產(chǎn)，TG、CHOL、HDL－C、LDL－C 的校準(zhǔn)品為BECKMAN原裝配套校準(zhǔn)品。sdDL－C、高敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、LP(a)試劑盒為北京九強(qiáng)公司生產(chǎn)，sdDL－C、hs－CRP的校準(zhǔn)品為北京九強(qiáng)公司提供的配套校準(zhǔn)品。檢測(cè)儀器為美國(guó)BECKMANAU5800全自動(dòng)生化分析儀。

1．5 檢測(cè)方法 所有受試者均禁食8h以上，于入院后次日清晨7時(shí)取臥位抽取肘正中靜脈血兩管各3ml（AMI者于發(fā)病24h內(nèi)）。收集的血標(biāo)本均置于有標(biāo)記的無(wú)菌帶塞試管中(不抗凝)以3000r/min離心5min，一管立即做血糖、血脂等項(xiàng)目檢測(cè)，另一管取上層血清統(tǒng)一編號(hào)貯藏于－70℃低溫冰箱保存。血標(biāo)本收集成批后統(tǒng)一進(jìn)行sdLDL及LP(a)測(cè)定。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比構(gòu)成比表示。各組件比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析；冠心病危險(xiǎn)因素的分析采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 患者臨床資料比較研究 冠心病組和對(duì)照組性別、年齡、既往高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、收縮壓及舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為 P＜0．05)，見(jiàn)表 1。

2．2 患者血液指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 冠心病組和對(duì)照組血清 TG、CHOL、LDL－C、HDL－C、高敏 C 反應(yīng)蛋白（hs－CRP）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0．05)；AMI組患者的 sdLDL－C 及 LP（a）明顯高于對(duì)照組、SAP 組及 UAP 組（均為 P＜0．05）；SAP 組和UAP組的sdLDL－C及LP（a）顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為 P＜0．05），見(jiàn)表 2。

2．3 冠心病危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以有無(wú)冠心病為因變量，以性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、 糖尿病病史、CHOL、TG、HDL－C、LDL－C、hs－CRP、sdLDL－C、LP(a)為自變量，應(yīng)用單因素分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，結(jié)果顯示與冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素有 CHOL、HDL－C、LDL－C、sdLDL－C 和 LP(a)。以上述相關(guān)危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行二分類(lèi)非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示sdLDL－C和LP(a)為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

2．3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LP(a)和sdLDL－C水平與CHOL水平成正相關(guān)（r=0．238、0．311；P=0．009、0．001），sdLDL －C 水 平 與LDL－C 水平成正相關(guān)（r=0．285，P=0．002）。

表1 冠心病組和對(duì)照組基本資料比較

表2 冠心病組和對(duì)照組血液指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

表3 冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2．4 sdLDL－C和LP(a)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)冠心病的診斷效率 圖1示，LP(a)單獨(dú)檢測(cè)對(duì)冠心病曲線(xiàn)下面積為0．8176，最佳閾值為 231．5mg/dL，特異度為 0．9310．靈敏度為 0．6032；sdLDL－C單獨(dú)檢測(cè)對(duì)冠心病曲線(xiàn)下面積為 0．8095，最佳閾值為 19．33mg/L，特異度為 0．8966，靈敏度為 0．6508；聯(lián)合預(yù)測(cè)模型方程為 Y=－3．40769+0．00827×LP （a）+0．11688×sdLDLC。ROC 面積為 0．8574。95%CI為（0．7928，0．9220），最佳閾值為0．5387，特異度為0．9138， 靈敏度為0．6825，準(zhǔn)確度為 0．7930。

圖1 LP(a)和sdLDL-C單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)冠心病的診斷ROC曲線(xiàn)

3 討論

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（冠心?。┦且环N常見(jiàn)且危害嚴(yán)重的心血管疾病，有的觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病原因是心臟血管壁發(fā)生脂質(zhì)沉積、炎癥損傷，進(jìn)而造成動(dòng)脈的硬化狹窄[6，7]。冠心病的早期并無(wú)明顯癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)發(fā)生勞累后的心絞痛，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，則極易造成心肌梗死而危及生命[8]。冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)包括LDL－C升高、高血壓、糖尿病、CHOL和HDL－C降低和家族史等，冠心病的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其中血脂異常是公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。

sdLDL－C作為一個(gè)危險(xiǎn)因素，它易被氧化，促使泡沫細(xì)胞形成，與CHD的發(fā)生、發(fā)展呈高度相關(guān)性[9]。sdLDL－C引發(fā)CHD的原因是形成AS，其機(jī)制可能包括：①LDL顆粒變小、數(shù)目增多，更容易侵入動(dòng)脈壁，沉積于動(dòng)脈壁內(nèi)膜；②LDL易與動(dòng)脈壁上蛋白多糖結(jié)合，粘附于動(dòng)脈壁上，啟動(dòng)膽固醇在動(dòng)脈壁的沉積；③LDL中的apoB100的空間構(gòu)象不易與血漿LDL受體結(jié)合，故經(jīng)過(guò)血漿LDL受體途徑的清除緩慢；④LDL顆粒更易被氧化而被巨噬細(xì)胞攝取而形成泡沫細(xì)胞[10]。

LP（a）與動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成有著密切的相關(guān)性，檢測(cè)LP(a)的濃度可以一定程度反應(yīng)冠心病的預(yù)后[11]，其機(jī)制可能是：①LP（a）可以干擾脂代謝與纖溶系統(tǒng)，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生中起作用；②LP（a）能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的氧化，提高巨噬細(xì)胞攝取率，為脂肪斑塊的形成和平滑肌細(xì)胞增殖提供條件；③LP（a）促進(jìn)斑塊炎癥，影響斑塊穩(wěn)定性[12]。

本研究選取了冠心病患者128例，對(duì)照組122例。臨床資料基本相同，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由表1可見(jiàn)：冠心病組與對(duì)照組在性別、年齡、既往高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0．05)。由表2可見(jiàn)：冠心病組與對(duì)照組的血清中 TG、CHOL、LDL－C、HDL－C、hs－CRP 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為 P＜0．05)。AMI組患者sdLDL－C及LP（a）水平明顯高于對(duì)照組、SAP組及 UAP 組 （均為 P＜0．05）；SAP 組和 UAP 組的sdLDL－C及LP（a）水平顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為 P＜0．05）。Logistic 回歸分析表明：sdLDL－C及LP（a）水平為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pearson相關(guān)性表明：LP(a)和sdLDL－C水平與CHOL水平成正相關(guān)，sdLDL－C水平與LDL－C水平成正相關(guān)，提示LP(a)和sdLDL－C水平與血脂代謝水平關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，LP （a）和sdLDL－C 的 ROC 曲 線(xiàn) 下 面 積 分 別 為 0．8176、0．8095；聯(lián)合檢測(cè) LP（a）和 sdLDL－C 的 ROC 曲線(xiàn)下面積為0．8574，其靈敏度和特異度也顯著高于單個(gè)項(xiàng)目。

本文結(jié)果表明，LP(a)和sdLDL－C為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其檢測(cè)作為了解冠心病患者脂蛋白代謝紊亂的新指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)冠心病的危險(xiǎn)因素、實(shí)現(xiàn)對(duì)冠心病的早期檢測(cè)預(yù)防及有效制定冠心病防治策略具有重大意義。