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（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

PDCA循環(huán)[1]作為管理學(xué)中的通用模型，在20世紀(jì)30年代由美國(guó)學(xué)者休哈特首先提出，其后質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明（W.Edwards Deming）博士對(duì)其進(jìn)行整理和完善并廣泛應(yīng)用于產(chǎn)品的質(zhì)量管理中。這種方法除了應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理外，目前也被廣泛應(yīng)用到護(hù)理領(lǐng)域中，并取得了較好的效果。而追蹤方法學(xué)（Tracer Methodology，TM）[2]也是近年來(lái)由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)提出的一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性的全新的過(guò)程管理方法。追蹤方法學(xué)主要包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，前者主要是對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行連續(xù)跟蹤，并采用相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。系統(tǒng)追蹤主要是以個(gè)體作為基礎(chǔ)進(jìn)行系統(tǒng)化的追蹤觀察，評(píng)估某個(gè)具體的系統(tǒng)或者環(huán)節(jié)的實(shí)施情況，特別強(qiáng)調(diào)各個(gè)環(huán)節(jié)的配合與協(xié)作，發(fā)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)間存在的問(wèn)題。本研究擬以追蹤方法學(xué)（TM）為基本方法，結(jié)合PDCA循環(huán)管理程序，以護(hù)生為中心，對(duì)本科護(hù)生臨床實(shí)習(xí)過(guò)程進(jìn)行連續(xù)的全程跟蹤評(píng)價(jià)，探索并構(gòu)建出全新的教學(xué)質(zhì)量運(yùn)行機(jī)制，以期不斷提升醫(yī)院臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)和造就一批高素質(zhì)應(yīng)用型護(hù)理人才，具體介紹如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取遵義市某三甲醫(yī)院2016年6月—2017年3月的臨床本科實(shí)習(xí)護(hù)生270人為對(duì)照組（PDCA+TM管理措施實(shí)施前），2017年6月—2018年3月的臨床本科實(shí)習(xí)護(hù)生263人為實(shí)驗(yàn)組（PDCA+TM管理措施實(shí)施后）。兩組護(hù)生為同一批教師進(jìn)行帶教，帶教教師均為N2級(jí)（護(hù)士任職資格：工作5年以上的護(hù)士、3年以上的護(hù)師，護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科及以上學(xué)歷）及以上資歷。護(hù)生納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參與本研究；（2）經(jīng)過(guò)全國(guó)統(tǒng)一高考后錄取入校的四年制本科護(hù)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)生患有心理精神疾?。唬?）護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間有重大護(hù)理差錯(cuò)事故；（3）不愿意參與本研究。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控方法 對(duì)照組采用我院傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控方法，即“護(hù)理部—教學(xué)大片區(qū)—教學(xué)單元（科室）”三級(jí)教學(xué)質(zhì)控體系，由教學(xué)單元、帶教教師負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)生進(jìn)行出科考核、考勤管理、技能操作、專(zhuān)題講座，護(hù)理部和教學(xué)大片區(qū)根據(jù)臨床護(hù)生實(shí)習(xí)大綱進(jìn)行組織并監(jiān)督、檢查，檢查內(nèi)容為實(shí)習(xí)初期的方案準(zhǔn)備情況、中期的方案落實(shí)情況以及末期的教學(xué)效果考評(píng)情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控方法 首先對(duì)臨床帶教教師進(jìn)行PDCA、追蹤方法學(xué)相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)；而后在對(duì)實(shí)驗(yàn)組護(hù)生實(shí)習(xí)過(guò)程的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控中引入追蹤方法學(xué)和PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模型。

（1）計(jì)劃（Plan）。采用文獻(xiàn)分析法對(duì)實(shí)習(xí)管理現(xiàn)狀與影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素進(jìn)行匯總分析，其中專(zhuān)業(yè)素質(zhì)教育、技能操作、教學(xué)查房、專(zhuān)題講座、出科考核、考勤管理、教學(xué)記錄等為臨床教學(xué)管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》制訂、完善各項(xiàng)教學(xué)效果考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)以及臨床實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃和目標(biāo)，成立以護(hù)理部為首的臨床教學(xué)管理追蹤小組，成員共12人，職稱均在副高以上，有相當(dāng)豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

（2）執(zhí)行（Do）。對(duì)新護(hù)生進(jìn)行為期一周的崗前培訓(xùn)，使每位護(hù)生能建立牢固的專(zhuān)業(yè)思想及形成良好的職業(yè)道德。各教學(xué)單元根據(jù)既定的臨床教學(xué)計(jì)劃和目標(biāo)，按照護(hù)生輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的時(shí)間并結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)，制訂護(hù)生實(shí)習(xí)臨床路徑表，循序漸進(jìn)，幫助護(hù)生掌握該專(zhuān)科的相關(guān)操作技能，進(jìn)一步鞏固專(zhuān)科常見(jiàn)病的護(hù)理流程，運(yùn)用教學(xué)方法將理論與實(shí)踐有效結(jié)合，培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理核心能力。

（3）檢查（Check）。結(jié)合追蹤方法學(xué)，把教學(xué)過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門(mén)的活動(dòng)與職能結(jié)合起來(lái)，教學(xué)管理追蹤小組進(jìn)行定期或不定期巡查，督察實(shí)習(xí)帶教情況。對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)效果進(jìn)行確認(rèn)，并對(duì)護(hù)生進(jìn)行個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。①個(gè)案追蹤：根據(jù)護(hù)生接受實(shí)習(xí)帶教的過(guò)程，確定追蹤檢查路線。以護(hù)生出科理論考核、技能考核為追蹤項(xiàng)目。②系統(tǒng)追蹤：結(jié)合專(zhuān)項(xiàng)檢查，確定追蹤檢查項(xiàng)目、檢查路線。建立師生交流平臺(tái)，實(shí)習(xí)組長(zhǎng)每月將各組護(hù)生的意見(jiàn)和建議向臨床教學(xué)管理追蹤小組的教師反饋，教師對(duì)護(hù)生提出的問(wèn)題及時(shí)解決，不能解決的做好溝通，取得護(hù)生的理解。

（4）處理（Action）。PDCA循環(huán)是個(gè)不斷持續(xù)上升的管理體系，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中會(huì)有“出現(xiàn)問(wèn)題—解決問(wèn)題—出現(xiàn)新問(wèn)題”的情況，臨床教學(xué)管理追蹤小組針對(duì)檢查及評(píng)估的教學(xué)效果進(jìn)行總結(jié)處理，及時(shí)召開(kāi)教學(xué)反饋會(huì)，對(duì)達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)的予以標(biāo)準(zhǔn)化、推廣，未達(dá)到的分析根本原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提出相應(yīng)的修正措施，并將存在的問(wèn)題在下一個(gè)PDCA循環(huán)中加以改進(jìn)。

1.2.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 在結(jié)束實(shí)習(xí)前分別向兩組護(hù)生發(fā)放《臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)教表（學(xué)生用）》，該評(píng)教表是在曾嘉霖[3]編寫(xiě)的《臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表（由學(xué)生評(píng)價(jià)）》基礎(chǔ)上結(jié)合我院實(shí)際情況修改部分條目形成的，最終評(píng)教表分為5個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，1~5分依次表示非常不滿意到非常滿意，評(píng)教表Cronbach's α系數(shù)為0.971，折半系數(shù)為0.945。讓護(hù)生以匿名的方式填寫(xiě)評(píng)教表，以了解護(hù)生對(duì)帶教教師教學(xué)素養(yǎng)、教學(xué)方法、知識(shí)傳授、能力培養(yǎng)、教學(xué)效果5個(gè)維度的評(píng)價(jià)。

在護(hù)生結(jié)束實(shí)習(xí)前統(tǒng)一組織以護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試為導(dǎo)向的理論考試，考試題型均為護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的模擬題，總分為120分，以了解兩組護(hù)生理論成績(jī)的差異。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生一般情況比較

對(duì)照組護(hù)生年齡18~25歲，平均（21.83±1.05）歲；實(shí)驗(yàn)組護(hù)生年齡18~24歲，平均（21.58±0.88）歲。對(duì)兩組護(hù)生性別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生性別比較（人）

2.2 兩組護(hù)生《臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)教表（學(xué)生用）》各條目得分比較（見(jiàn)表2）

2.3 兩組護(hù)生理論考試成績(jī)比較（見(jiàn)表3）

3 討論

國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年7月11日頒發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》指出，為推進(jìn)健康中國(guó)2030建設(shè)，需要始終堅(jiān)持把醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)擺在衛(wèi)生與健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。護(hù)生進(jìn)行的臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理人才培養(yǎng)的關(guān)鍵階段，是護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生從課堂走向臨床、理論與實(shí)踐相結(jié)合的必經(jīng)途徑，也是護(hù)生真正與患者密切接觸的開(kāi)始，是培養(yǎng)護(hù)生實(shí)際工作能力，并向?qū)I(yè)化護(hù)理角色轉(zhuǎn)換的重要環(huán)節(jié)，臨床教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響護(hù)生實(shí)習(xí)階段的效果[4]。

表2 兩組護(hù)生《臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)教表（學(xué)生用）》各條目得分比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生《臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量評(píng)教表（學(xué)生用）》各條目得分比較（±s，分）

維度教學(xué)素養(yǎng)條目教師以身作則，為人師表，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)生受到良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的熏陶教師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，具有科學(xué)精神，對(duì)護(hù)生富有教育性教師平易近人，關(guān)心護(hù)生，能與護(hù)生平等地進(jìn)行交流教師重視反饋意見(jiàn)，及時(shí)糾正帶教過(guò)程中的不足，有改進(jìn)舉措教師的帶教內(nèi)容符合實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求教師在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中指導(dǎo)、組織有序，嚴(yán)格執(zhí)行專(zhuān)人帶教教師恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用多媒體、模型等教學(xué)輔助手段教師的臨床知識(shí)豐富、理論講授嫻熟、教學(xué)語(yǔ)言清晰、語(yǔ)調(diào)生動(dòng)流暢，講授富有邏輯及條理性教師善于歸納、總結(jié)，教學(xué)富有啟發(fā)性教師合理安排臨床實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容（教學(xué)查房、小講座等）教師重視基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合進(jìn)行講授教師的教學(xué)內(nèi)容與學(xué)科新進(jìn)展及發(fā)展動(dòng)態(tài)相結(jié)合教師詳細(xì)講解臨床技能操作規(guī)范及要領(lǐng)，并認(rèn)真進(jìn)行示范教師重視護(hù)生擇業(yè)就業(yè)意識(shí)培養(yǎng)教師鼓勵(lì)護(hù)生多動(dòng)手、多實(shí)踐，并為護(hù)生爭(zhēng)取實(shí)踐機(jī)會(huì)教師重視向護(hù)生傳授學(xué)習(xí)方法，合理運(yùn)用以問(wèn)題為中心的教學(xué)方法，培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維教師重視護(hù)生與患者交流、溝通能力的培養(yǎng)教師注重把科研成果與方法引入教學(xué)，護(hù)生對(duì)科學(xué)研究有初步認(rèn)識(shí)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性得到了有效調(diào)動(dòng)教師帶教內(nèi)容豐富，信息量大，有所收獲100分教學(xué)方法知識(shí)傳授能力培養(yǎng)教學(xué)效果總分實(shí)驗(yàn)組（n=263）4.16±0.949 4.07±0.982 4.17±1.038 4.05±1.045 4.18±0.920 4.20±1.004 4.13±0.982 4.14±0.969 4.07±0.976 4.47±0.813 4.26±0.903 4.05±0.942 4.13±0.995 3.73±1.159 4.26±0.924 4.06±1.013 3.95±1.053 3.84±1.089 4.01±1.041 4.02±1.043對(duì)照組（n=270）4.13±1.027 3.46±1.037 4.10±1.162 3.57±1.077 4.06±1.081 4.04±1.169 3.94±1.144 3.70±0.919 3.61±0.845 3.93±0.912 4.15±0.988 3.68±0.788 4.00±1.123 3.19±1.094 4.22±1.032 3.66±0.810 3.86±1.118 3.71±1.159 3.59±0.903 3.50±0.936 t P 81.94±16.678 76.11±15.018 0.343 6.966 0.700 5.210 1.409 1.697 2.076 5.385 5.742 7.219 1.290 4.896 1.403 5.560 0.417 5.064 0.974 1.256 5.056 6.012 4.246 0.732 0.000 0.484 0.000 0.160 0.090 0.038 0.000 0.000 0.000 0.198 0.000 0.161 0.000 0.677 0.000 0.330 0.210 0.000 0.000 0.000

表3 兩組護(hù)生理論考試成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生理論考試成績(jī)比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組人數(shù)263 270 2.085成績(jī)72.62±12.295 70.36±12.692 t P 0.038

3.1 PDCA循環(huán)結(jié)合追蹤方法學(xué)的使用提高了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量

近年來(lái)追蹤方法學(xué)已被應(yīng)用于醫(yī)院圍手術(shù)期質(zhì)量管理、急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)院感染控制、病區(qū)藥物管理、患者安全等領(lǐng)域，并取得了明顯成效。另外也有部分學(xué)者將追蹤方法學(xué)運(yùn)用到臨床教學(xué)管理中，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行了初步探討[5-8]。PDCA管理模式現(xiàn)在普遍應(yīng)用于護(hù)理安全管理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理科研管理、護(hù)理教學(xué)管理等領(lǐng)域。本研究將追蹤方法學(xué)與PDCA循環(huán)管理這兩種公認(rèn)的質(zhì)量管理先進(jìn)方法應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量管理中，將傳統(tǒng)的單向的三級(jí)教學(xué)質(zhì)控體系改進(jìn)為以護(hù)生為中心，從護(hù)生的角度來(lái)看教學(xué)流程和效果，發(fā)現(xiàn)和尋找臨床護(hù)理教學(xué)管理中存在的問(wèn)題和短板，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，促使護(hù)生能夠得到更優(yōu)質(zhì)的教學(xué)服務(wù)，探索并構(gòu)建出一種全新的以PDCA循環(huán)+追蹤方法學(xué)為核心、自上而下循環(huán)反復(fù)、全過(guò)程、持續(xù)改進(jìn)的臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)管理模式。同時(shí)有教學(xué)督導(dǎo)組成員不定期抽查教學(xué)效果，追蹤教學(xué)質(zhì)量中存在的問(wèn)題并加以解決，提高了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

結(jié)果顯示，PDCA循環(huán)結(jié)合追蹤方法學(xué)的使用提高了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，教師治學(xué)更嚴(yán)謹(jǐn)、教學(xué)更富有教育性，在對(duì)護(hù)生能力培養(yǎng)方面，教師更重視向護(hù)生傳授學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力，更注重聽(tīng)取護(hù)生的反饋意見(jiàn)，積極去了解護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的需要，從而選擇適合護(hù)生的教學(xué)方法，護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性也得到有效提高。

3.2 PDCA循環(huán)結(jié)合追蹤方法學(xué)的使用提高了護(hù)生對(duì)理論知識(shí)的掌握

2008年5月12日施行的《護(hù)士條例》指出，護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試（以下簡(jiǎn)稱護(hù)考）并進(jìn)行注冊(cè)，護(hù)考自1995年推行以來(lái)，每年舉行一次，能有效反映護(hù)生對(duì)理論的掌握情況，也是反映教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)[9]。表3顯示，PDCA循環(huán)結(jié)合追蹤方法學(xué)在實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量管理中使用，能有效提高護(hù)生對(duì)護(hù)考理論知識(shí)的掌握程度，實(shí)驗(yàn)組得分更高（P＜0.05）。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究構(gòu)建的PDCA循環(huán)結(jié)合追蹤方法學(xué)的護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)管理模式，提高了護(hù)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶教的滿意度，并且提高了護(hù)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度，臨床教師帶教質(zhì)量也得到改善，值得推廣應(yīng)用。