朱 晴，陳基明，顏秀芳，邢 滔，李周麗，張愛娟

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學影像中心，安徽 蕪湖 241001)

DWI反映組織內水分子擴散運動特征[1]，診斷女性盆腔疾病、尤其是子宮疾病具有較大優(yōu)勢[2-3]。研究[4-5]表明，不同年齡女性及不同月經(jīng)周期下，正常子宮的ADC值變化較大，因此，采用ADC值診斷及評估子宮病變、尤其是子宮內膜病變時，有必要考慮月經(jīng)狀態(tài)的影響。目前對絕經(jīng)前女性正常子宮ADC值的研究較多，對絕經(jīng)后正常子宮ADC值的研究則較少，而絕經(jīng)后子宮形態(tài)和功能均與絕經(jīng)前有明顯差異[6-7]。本研究分析不同月經(jīng)狀態(tài)(月經(jīng)期、卵泡期、黃體期、絕經(jīng)后)正常子宮各層結構(內膜、結合帶、肌層)的擴散特點，探討不同月經(jīng)狀態(tài)對子宮各層結構ADC值的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6月—2017年12月因子宮以外的盆腔器官病變于我院接受MR檢查的女性患者78例，其中絕經(jīng)前58例，年齡24～52歲，中位年齡43歲，接受MR檢查時處于月經(jīng)期(月經(jīng)來潮第1～6天)18例、卵泡期(月經(jīng)來潮第7～14天)20例，黃體期(月經(jīng)來潮第15天至下次月經(jīng)期前)20例；絕經(jīng)后20例，年齡51～65歲，中位年齡54歲。納入標準：①年齡>18歲；②月經(jīng)周期正常(21～35天)；③超聲或MR平掃均未發(fā)現(xiàn)明顯子宮疾??；④無使用性激素類藥物史；⑤無子宮手術史。排除標準：①妊娠期、哺乳期女性；②有婦科疾病史(如子宮肌瘤、子宮腺肌癥等)；③圖像質量不佳影響測量結果。

1.2儀器與方法 采用GE Signa HDxt 3.0T MR成像系統(tǒng)，8通道相控陣體部線圈。T1WI，F(xiàn)SE序列，TR 560 ms，TE 6.27 ms；脂肪抑制T2WI，TR 3 460 ms，TE 85.56 ms。軸位掃描層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256×384；矢狀位、冠狀位掃描層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm～38 cm×38 cm，矩陣320×256。DWI，采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像脂肪抑制序列，軸位采集，TR 4 000 ms，TE 60.3 ms，b值取0、700 s/mm2，NEX 12，層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣130×96。

1.3圖像處理與分析 將原始圖像傳輸至GE AW 4.4后處理工作站，采用Functool軟件獲得ADC偽彩圖。由2名具有5年及以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師分別獨立觀察分析圖像，參照軸位脂肪抑制T2WI，在ADC偽彩圖中選擇子宮內膜、結合帶、肌層均顯示清晰、無變形偽影的層面，將相同大小的ROI放置于子宮內膜、結合帶、肌層上，盡量避開宮腔積液、血管等結構，測量其ADC值，均測量3次，取平均值。計算子宮各層結構在月經(jīng)期、卵泡期、黃體期和絕經(jīng)后ADC值的變異系數(shù)(coefficient of variation， CV)，以評價子宮各層結構在不同月經(jīng)狀態(tài)個體間ADC值的離散度，CV=均數(shù)/標準差×100%。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。先對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示。采用組內相關系數(shù)(interclass correlation coefficients， ICC)評估2名醫(yī)師測量結果的一致性，ICC為0～0.40為一致性較低，0.41～0.60為一致性中等，0.61～1.00為一致性高。采用單因素方差分析比較不同月經(jīng)狀態(tài)下子宮ADC值間的差異，兩兩比較采用SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1測量結果的一致性 2名醫(yī)師測量子宮各層結構在不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的一致性較高，ICC均>0.70(P均<0.01，表1)。

表1 2名醫(yī)師測量正常子宮各層結構在不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的一致性分析(ICC值)

2.2相同月經(jīng)狀態(tài)下子宮各層結構ADC值比較 相同月經(jīng)狀態(tài)下，子宮內膜、結合帶、肌層間ADC值總體差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，子宮肌層、內膜、結合帶ADC值依次降低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05，表2、圖1、2)。

2.3子宮各層結構在不同月經(jīng)狀態(tài)ADC值比較 子宮內膜、結合帶和肌層ADC值在月經(jīng)期、卵泡期、黃體期和絕經(jīng)后的總體差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩兩比較，子宮內膜ADC值于月經(jīng)期、卵泡期與黃體期之間差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，絕經(jīng)后與月經(jīng)期、黃體期差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，絕經(jīng)后與卵泡期間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結合帶ADC值于月經(jīng)期、卵泡期與黃體期間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，絕經(jīng)后與黃體期差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，絕經(jīng)后與卵泡期、月經(jīng)期差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。肌層ADC值于月經(jīng)期、卵泡期與黃體期間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，絕經(jīng)后與月經(jīng)期、卵泡期和黃體期差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

2.4子宮各層結構在不同月經(jīng)狀態(tài)下的ADC值變異程度 在月經(jīng)期、卵泡期、黃體期及絕經(jīng)后4個時期中，子宮內膜ADC值的CV分別為14.95%、11.38%、9.77%和10.83%，月經(jīng)期變異程度最大；結合帶ADC值CV分別為15.05%、14.15 %、14.41%和9.90%，月經(jīng)期變異程度最大；肌層ADC值CV分別為9.03%、11.11%、9.46%及5.76%，卵泡期變異程度最大(圖3)。

3 討論

DWI及ADC值可從分子水平反映人體組織的空間結構變化和病理生理條件下組織水分子的功能變化，有助于早期檢測子宮病變，鑒別惡性子宮內膜組織與正常子宮內膜和良性子宮內膜病變。研究[8-9]表明，子宮內膜癌ADC值低于正常子宮內膜(P<0.01)，二者無重疊，且惡性腫瘤ADC值與病理分級呈負相關[2-3]。ADC值能準確判斷子宮內膜癌的分期、療效及鑒別腫瘤復發(fā)等[10]，但對于可高度提示惡性腫瘤的ADC閾值目前尚無統(tǒng)一標準[11]。

表2 正常子宮各層結構在不同月經(jīng)狀態(tài)下的ADC值(×10-3 mm2/s，±s)

表2 正常子宮各層結構在不同月經(jīng)狀態(tài)下的ADC值(×10-3 mm2/s，±s)

子宮結構月經(jīng)期卵泡期黃體期絕經(jīng)后F值P值內膜1.07±0.16?#△1.23±0.14#1.33±0.13?△1.20±0.139.983<0.001結合帶0.93±0.14#△1.06±0.15#1.18±0.17?△1.01±0.109.925<0.001肌層1.55±0.14?1.53±0.17?1.48±0.14?1.39±0.084.7260.005F值80.96444.97419.97363.211——P值<0.001<0.001<0.001<0.001——

注：*：同一結構中，與絕經(jīng)后比較P<0.05；#：同一結構中，與黃體期比較P<0.05；△：同一結構中，與卵泡期比較P<0.05

圖1 受試者，44歲，黃體期，子宮各層結構顯示清晰 A.軸位脂肪抑制T2WI； B.DWI； C.ADC偽彩圖，內膜和肌層(綠色)ADC值高于結合帶(藍色) 圖2 受試者，52歲，絕經(jīng)后，子宮各層結構顯示清晰，內膜明顯變薄 A.軸位脂肪抑制T2WI； B.DWI； C.ADC偽彩圖，內膜和肌層(綠色)ADC值高于結合帶(藍色)

圖3 子宮各層結構在不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的箱式圖 A.內膜，月經(jīng)期ADC值變異程度最大； B.結合帶，月經(jīng)期ADC值變異程度最大； C.肌層，卵泡期ADC值變異程度最大

本研究結果顯示，相同月經(jīng)狀態(tài)下，子宮各層結構ADC值差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，且子宮肌層ADC值最高，結合帶最低，內膜居中，與Cao等[9，12]的研究結果相符。子宮壁各層間ADC值的差異系各層組織差異所致。結合帶包括子宮黏膜下肌層及血管肌層，其細胞密集，質核比較低，含水量較低，肌纖維排列緊密[13]，限制了水分子的擴散；肌層包括中間層和漿膜下層，其平滑肌束排列相對松散，且肌束間的纖維較多，細胞間隙大[14]，水分子在細胞外的擴散自由度高，其ADC值最高；子宮內膜由黏膜上皮及其下方的固有層組成，有豐富的血管內皮細胞、間質細胞及腺細胞，同時內膜擁有特殊的微環(huán)境，細胞、間質黏附緊密[6]，限制了水分子的擴散，其ADC值明顯低于肌層。

本研究結果顯示，月經(jīng)狀態(tài)對于子宮各層結構ADC值影響明顯，月經(jīng)期、卵泡期與黃體期之間子宮內膜、結合帶ADC值差異均有統(tǒng)計學意義，而肌層無明顯差異；子宮內膜絕經(jīng)后與月經(jīng)期、黃體期ADC值差異均有統(tǒng)計學意義，結合帶絕經(jīng)后與黃體期差異有統(tǒng)計學意義，肌層絕經(jīng)后與月經(jīng)期、卵泡期和黃體期均有統(tǒng)計學意義，與既往研究[4-5,12,15]報道不盡一致。子宮內膜不同月經(jīng)狀態(tài)下變化明顯，與女性激素水平改變有關。在月經(jīng)期，由于雌、孕激素撤離，子宮內膜功能層缺血壞死、脫落，期間ADC值降低可能與宮腔內血液的存在相關[6-7]。卵泡期雌激素水平逐漸升高，內膜上皮、腺體、間質和血管均呈增殖性變化，細胞外含水量較低，水分子擴散受限[6]。黃體期，在雌、孕激素作用下，內膜繼續(xù)增厚，間質更加疏松、水腫，細胞數(shù)量相對減少，水分子擴散自由度高于卵泡期[6]。絕經(jīng)后孕、雌激素分泌減少，子宮內膜變薄、萎縮，腺體無增生或分泌活性，同時黏膜間質纖維增生，使ADC值低于黃體期[6-7]。

結合帶和內膜均起源于苗勒管，其雌激素、黃體激素受體的周期性表達與內膜相似[13]，因此不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的變化與內膜類似。肌層的類固醇激素受體并不隨月經(jīng)周期而發(fā)生變化[13]，這可以解釋其ADC值在不同月經(jīng)周期無明顯差異；而絕經(jīng)后肌層萎縮、細胞間隙減小、含水量減少及纖維結締組織增多[7]，導致其ADC值低于絕經(jīng)前。

本研究結果顯示子宮各層結構在不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的變異度均較大，子宮內膜和結合帶ADC值在月經(jīng)期CV最大，即變異程度最大，肌層在卵泡期變異程度最大。Tsili等[5,15]亦發(fā)現(xiàn)ADC值個體間差異較大，但肌層ADC值變異度在月經(jīng)期最大，可能與各研究樣本量不同有關。Kido等[15]的研究也表明子宮內膜ADC值周期性變化幅度與良惡性病變間ADC值的差異相當；Cao等[9]報道子宮內膜ADC值個體間差異高于正常內膜與子宮內膜癌的ADC差值(0.26×10-3mm2/s)，因此，當以ADC值作為診斷腫瘤及鑒別腫瘤復發(fā)的指標時，有必要考慮不同月經(jīng)狀態(tài)造成的ADC值差異。

本研究的局限性：樣本量較少；DWI僅采用單一b值；未觀察不同月經(jīng)狀況ADC值變化與雌、孕激素水平的關系。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)不同月經(jīng)狀態(tài)下正常子宮各層結構間ADC值有所差異，且個體間的變異度較大。采用ADC值評判子宮病變時，應充分考慮以上因素。