胡萍 王芳 周星

武漢市金銀潭醫(yī)院感染性疾病科（武漢430023）

急性腹瀉仍是兒童死亡的主要原因，5歲以下的兒童每年死亡人數(shù)超過(guò)180萬(wàn)人［1］。在發(fā)達(dá)國(guó)家，急性腹瀉的發(fā)病率和病死率急劇降低，在發(fā)展中國(guó)家，幼兒腹瀉發(fā)病率仍高居不下［2］。快速診斷細(xì)菌感染，有助于臨床醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行早期治療以改善預(yù)后［3］。細(xì)菌感染標(biāo)志物包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和C-反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）等。在急性反應(yīng)期，CRP升高，與傳統(tǒng)WBC比，其能更好地區(qū)分細(xì)菌和病毒感染［4］，是臨床常用的指標(biāo)，但由于CRP缺乏特異性，診斷效能不高［4-5］。

血漿可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（soluble trig?gering receptor expressed on myeloid cell 1，sTREM?1）是最新提出的細(xì)菌感染標(biāo)記物［5］，其是免疫球蛋白超家族的跨膜糖蛋白細(xì)胞表面受體。sTREM?1與Toll樣受體協(xié)同作用，這種作用受核因子-κβ（NF?κβ）的調(diào)控［6］。在細(xì)菌和真菌存在下，sTREM?1在吞噬細(xì)胞中上調(diào)表達(dá)，引發(fā)促炎因子的分泌，擴(kuò)增宿主對(duì)微生物的反應(yīng)［7］。研究［6-7］證明，在細(xì)菌感染期間，在嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞膜上結(jié)合的sTREM?1的表達(dá)發(fā)生改變，在6 h達(dá)到峰值。然而尚無(wú)研究報(bào)道sTREM?1在兒童急性腹瀉中的診斷效能。本研究旨在比較sTREM?1和CRP在細(xì)菌感染引起的兒童急性腹瀉中的診斷效能，及sTREM?1在區(qū)分急性腹瀉的病因上，即細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染方面的作用。

1 資料與方法

1.1受試者采集及分組收集在我院傳染科住院的急性腹瀉患兒80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：腹瀉的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)定義［1］，急性腹瀉被定義為在＜15 d內(nèi)，稀便次數(shù)＞正常次數(shù)（即每日≥2次稀便）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良及其他全身感染者；（2）在入選前14 d內(nèi)曾接受過(guò)抗生素治療或并發(fā)疾病患兒。急性腹瀉患兒分為兩組，即細(xì)菌腹瀉組和非細(xì)菌腹瀉組，其中細(xì)菌腹瀉組是由細(xì)菌感染引起的急性腹瀉兒童，共40例，檢驗(yàn)示白細(xì)胞增多癥和糞便細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，分離的細(xì)菌病原體中大腸桿菌占47%，空腸彎曲桿菌占20%，志賀菌占17%和沙門(mén)菌占16%。非細(xì)菌腹瀉組是由非細(xì)菌感染引起的急性腹瀉，共40例，包括便檢中輪狀病毒抗原陽(yáng)性及經(jīng)證實(shí)的原生動(dòng)物感染（溶組織內(nèi)阿米巴或賈第鞭毛蟲(chóng)），糞便細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。對(duì)照組選取30例年齡和性別匹配的健康幼兒。本研究經(jīng)參與研究的兒童監(jiān)護(hù)人知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2受試者臨床資料收集和隨訪入院時(shí)，收集每例患兒如下信息：年齡、性別、生命體征、臨床癥狀和體征（發(fā)熱、嘔吐和腹瀉）。對(duì)這些癥狀定期進(jìn)行評(píng)估，隨訪采用臨床住院觀察、電話、門(mén)診等形式，每天記錄在隨訪圖上，無(wú)失訪患兒，失訪率為0%。

1.3樣本采集及檢測(cè)

1.3.1糞便樣本每例患兒在父母的幫助下收集一份糞便標(biāo)本，顯微鏡檢查新鮮的糞便標(biāo)本中是否存在寄生蟲(chóng)卵、囊腫、血液、黏液，膿細(xì)胞、脂肪滴、白細(xì)胞及用于隱孢子蟲(chóng)。所有糞便標(biāo)本均采用標(biāo)準(zhǔn)方法培養(yǎng)沙門(mén)菌、志賀菌、空腸彎曲桿菌、霍亂弧菌和大腸桿菌［8］。通過(guò)酶聯(lián)免疫反應(yīng)（ELISA），使用試劑盒（R?Biopharm AG，Germany）檢測(cè)糞便樣本中的輪狀病毒抗原。

1.3.2血液樣本收集入院時(shí)每例患兒血液樣本，并用于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括CRP、WBC及sTREM?1。（1）CRP的測(cè)定：將患兒血液樣本分離血清，將血清儲(chǔ)存在-20℃冰箱中。使用比濁法（Dade?Behring，F(xiàn)rance）測(cè)量 CRP，其檢測(cè)極限為0.2 mg/L，批內(nèi)變異系數(shù)在3.3%和2%，使用正常值6 mg/L。（2）sTREM?1的測(cè)定：采用ELISA法，根據(jù)制造商的說(shuō)明書(shū)（Quantikine Human TREM?1 Immunoassay，R&D Systems，USA），使用人ELISA試劑盒，使用鼠單克隆抗體測(cè)定sTREM?sTREM?1包被在96孔板上，50 μL重組人sTREM?1標(biāo)準(zhǔn)品和（或）樣品，200 μL辣根過(guò)氧化物酶的抗sTREM?1的多克隆抗體和200 μL含有四甲基聯(lián)苯胺作為底物的TMB溶液，顏色與sTREM?1結(jié)合水平成正比，溶液由藍(lán)色變?yōu)辄S色則停止檢測(cè)，并在450 nm測(cè)量吸光度，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線獲得sTREM?1的濃度。當(dāng)重復(fù)測(cè)量時(shí)，平均最小可檢測(cè)劑量為13.8 pg/mL，批內(nèi)變異為3%～7%，批間變異為6%～8%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以x±s表示，定性資料以（n，%）表示，使用MedCalc軟件行受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），兩組定性資料間的比較采用卡方檢驗(yàn)，3組間的比較用方差分析，兩兩比較用LSD?t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組患者一般資料比較細(xì)菌腹瀉組、非細(xì)菌腹瀉組和對(duì)照組在年齡、性別、血鈉、血鉀和血紅蛋白濃度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)菌腹瀉組平均體溫高于非細(xì)菌腹瀉組和對(duì)照組（P=0.000）。細(xì)菌腹瀉組WBC和中性粒細(xì)胞百分比均高于非細(xì)菌腹瀉組和對(duì)照組（P=0.000）；非細(xì)菌腹瀉組淋巴細(xì)胞百分比高于對(duì)照組和細(xì)菌腹瀉組（P=0.000）。見(jiàn)表1。

2.2兩組糞便特征比較細(xì)菌腹瀉組患兒的糞便紅細(xì)胞和膿液多于非細(xì)菌腹瀉組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組血清標(biāo)志物比較細(xì)菌腹瀉組CRP、sTREM?1顯著高于非細(xì)菌性腹瀉組和對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4sTREM?1和CRP在細(xì)菌性腹瀉中的診斷效能比較ROC曲線示，當(dāng)截?cái)嘀禐?4.5 ng/mL時(shí)，sTREM?1的敏感度為93.33%，特異度為90.33%。CRP截?cái)嘀禐?6 mg/L時(shí)，敏感度為94%，特異度為87%，CRP曲線下面積（AUC）為0.920，sTREM?1為0.943，sTREM?1在診斷細(xì)菌性腹瀉上特異度高于CRP（P＜ 0.05）。見(jiàn)圖1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 The compare of general information among three groups ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 The compare of general information among three groups ±s

注：?P＜0.05

參數(shù)例數(shù)年齡（月）體溫（°C）血漿 Na（mEq/L）血漿K（mEq/L）Hb（mg/dL）WBC（×103/mm3）淋巴細(xì)胞（%）中性粒細(xì)胞（%）細(xì)菌腹瀉組40 15.53±9.20 38.61±0.64 137.96±3.19 3.86±0.27 10.40±0.72 12 520.0±4 441.9 27.27±6.20 59.57±7.51非細(xì)菌腹瀉組40 14.03±9.21 38.04±0.76 137.89±5.66 3.92±0.46 10.67±1.23 8 066.67±2 731.22 55.03±18.76 41.73±19.21對(duì)照組30 15.10±8.37 37.23±0.32 140.05±3.01 3.91±0.27 10.81±1.00 9 986.70±2 620.44 42.73±7.32 36.93±5.60 F值0.22 39.27 2.65 0.23 1.26 13.19 39.26 28.03 P值0.800 0.000*0.070 0.789 0.287 0.000*0.000*0.000*

表2 細(xì)菌腹瀉組與非細(xì)菌腹瀉組糞便特征比較Tab.2 The compare of fecal characteristics between bacterial infectious diarrhea group and non bacterial infectious diarrhea group（n=40） 例（%）

表3 3組血清中CRP和sTREM?1濃度比較Tab.3 The compare of concentration of CRP and sTREM?1 among three groups ±s

表3 3組血清中CRP和sTREM?1濃度比較Tab.3 The compare of concentration of CRP and sTREM?1 among three groups ±s

注：?P＜0.05

組別細(xì)菌腹瀉組非細(xì)菌腹瀉組對(duì)照組F值P值例數(shù)40 40 30 sTREM?1（ng/mL）26.37±16.82 7.23±6.42 6.74±5.65 31.68 0.000*CRP（mg/L）104.50±25.60 29.57±20.35 3.64±1.18 230.65 0.000*

圖1 sTREM?1和CRP在細(xì)菌性腹瀉診斷中的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of sTREM?1 and CRP in diagnosis of acute bacterial infectious diarrhea

3 討論

兒童和嬰幼兒急性腹瀉的診斷及腹瀉病因的鑒別是兒童和嬰幼兒腹瀉管理的基礎(chǔ)。準(zhǔn)確診斷和鑒別腹瀉的病因可有效預(yù)防抗生素濫用。目前腹瀉治療策略是針對(duì)臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如WBC、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP濃度）的組合來(lái)鑒別細(xì)菌性或非細(xì)菌性腹瀉。然而，在高達(dá)40%的病例中細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染可能相互重疊［9］。尋找新的準(zhǔn)確、快速和可靠的方法來(lái)鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性腹瀉對(duì)指導(dǎo)臨床應(yīng)用顯得尤為重要［10］。

CRP是由肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)向蛋白，分子量120 kDa，定位于染色體1q21和1q23間。它是先天感染防御系統(tǒng)的重要組成部分［11］。CRP識(shí)別許多細(xì)菌表面的磷酸膽堿，激活經(jīng)典補(bǔ)體途徑并促進(jìn)嗜中性粒細(xì)胞的吞噬作用。但由于CRP缺乏特異性，診斷效能不高［4-5］。常結(jié)合更多的常規(guī)參數(shù)，如腦脊液白細(xì)胞數(shù)量、WBC和蛋白質(zhì)水平，幫助臨床醫(yī)師縮小鑒別診斷范圍。

骨髓細(xì)胞-1上表達(dá)的sTREM?1是最新提出的細(xì)菌感染標(biāo)記物［5］，其是免疫球蛋白超家族的跨膜糖蛋白細(xì)胞表面受體。盡管膿毒癥患者的CRP和sTREM?1基線血漿水平高于全身炎癥反應(yīng)綜合征患者，但只有血清sTREM?1水平是區(qū)分兩者最有用的指標(biāo)［12］。而關(guān)于sTREM?1在細(xì)菌性腹瀉中的作用知之甚少，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。因此，本研究的主要目標(biāo)之一是評(píng)估血清sTREM?1水平在區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染引起的急性腹瀉方面的作用。ROC曲線示，當(dāng)截?cái)嘀禐?4.5 ng/mL時(shí)，sTREM?1的敏感度為93.33%，特異度為90.33%。C反應(yīng)蛋白的截?cái)嘀禐?6 mg/L時(shí)，敏感度為94%，特異度為87%，AUC為0.920，sTREM?1為0.943，sTREM?1在診斷細(xì)菌性腹瀉上特異度高于CRP。與CRP一樣，其有更高的診斷鑒別能力。這與腦膜炎及小兒支氣管肺炎中的研究結(jié)果類試［13-14］，sTREM?1標(biāo)志物在診斷包括腦膜炎在內(nèi)的嚴(yán)重細(xì)菌感染中的準(zhǔn)確性的比較研究中，提示其是最好的診斷標(biāo)志物［13］。sTREM?1在小兒支氣管肺炎診斷中的靈敏度和特異度分別為85.0%、90.0%，可作為小兒支氣管肺炎的病情進(jìn)展和預(yù)后指標(biāo)［14］。有趣的是，sTREM調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的機(jī)制尚不清楚。然而，OKU等［15］使用小鼠模型進(jìn)行的研究表明阻斷sTREM?1信號(hào)傳導(dǎo)通過(guò)與TREM?1的天然配體和（或）與TREM?1競(jìng)爭(zhēng)而減少但不消除NF?κB活化和細(xì)胞因子產(chǎn)生，或損害TREM?1二聚體化，保護(hù)敗血性動(dòng)物免于高反應(yīng)性和死亡。

當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處，比如樣本量偏小，仍值得更大樣本量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行下一步研究，此外，還需進(jìn)一步評(píng)估sTREM?1在急性腹瀉中的預(yù)后價(jià)值。

綜上所述，血清sTREM和CRP對(duì)兒童細(xì)菌性腹瀉與非細(xì)菌性腹瀉的鑒別有價(jià)值，但sTREM?1具有顯著性的診斷辨別力，體現(xiàn)在其特異性更高。