吳愛寧，郭春亮，趙子瑜，張 巖，馬國慶，宮文晶，韓懷忠，王珊珊

［作者單位］475003河南開封，解放軍第九八八醫(yī)院（吳愛寧，郭春亮，趙子瑜，張巖，馬國慶，宮文晶，韓懷忠）；450042河南鄭州，河南應(yīng)用技術(shù)職業(yè)學(xué)院（王珊珊）

隨著診療水平的提高，近年來，腎腫瘤剜除術(shù)已廣泛用于內(nèi)生型腎腫瘤治療。由于該方法保留了患腎，是否更容易導(dǎo)致腫瘤的殘留、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移引起廣泛關(guān)注。內(nèi)生型小腫瘤由于邊界難辨，質(zhì)地不易區(qū)分等因素，腫瘤的形態(tài)、浸潤及安全切緣成為討論的熱點。筆者所在科采用術(shù)中超聲造影結(jié)合圖像分析指導(dǎo)腎腫瘤剜除術(shù)既盡可能多地保留了腎單位又保證了切緣的安全距離，起到了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2018年2月入住筆者所在醫(yī)院的13例早期內(nèi)生型腎腫瘤患者作為研究對象，其中男11例，女2例；年齡（57.6±18.3）歲。腫瘤位于左腎8例，右腎5例，腫瘤均為單發(fā)，直徑大小約 （2.17±1.09）cm，臨床分期均為T1N0M0。所有患者術(shù)前均完善超聲、IVP、CT平掃+增強、腎血管三維重建等檢查證實腎腫瘤的分期，無腎周浸潤、腎靜脈瘤栓、淋巴轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移等。13例患者隨機分為試驗組（超聲造影組）7例和對照組6例。

1.2 手術(shù)方法 沿腰大肌前緣找到腎臟，打開腎周筋膜及脂肪囊，緊貼腎周筋膜內(nèi)充分游離，腎周圍的脂肪結(jié)締組織應(yīng)充分清除，裸露腎動、靜脈及腎盂。試驗組術(shù)中緊貼腎臟表面利用圖像分析技術(shù)結(jié)合超聲造影［1］探測腫瘤邊界，造影過程持續(xù)觀察3 min左右，用電刀在腎實質(zhì)表面電凝標(biāo)記腫瘤邊界，依次標(biāo)記出其上下、前后邊緣及腫瘤深度，描記腫瘤形態(tài)、邊界、大小、位置。動脈夾阻斷腎動脈，距標(biāo)記的腫瘤邊緣0.5 cm處切開腎實質(zhì)完整切除腫瘤，創(chuàng)面徹底止血后，3-0可吸收線關(guān)閉集合系統(tǒng)，1-0可吸收縫線間斷貫穿縫合腎臟創(chuàng)面，松開動脈夾恢復(fù)腎臟血供。固定腎臟于腰大肌上，腎周留置引流管，關(guān)閉切口。對照組依據(jù)術(shù)前影像資料及術(shù)中超聲結(jié)果，預(yù)估距腎腫瘤邊緣1.0 cm處切開腎實質(zhì)完整切除腫瘤。兩組均于切緣不同部位各剪取活檢組織3塊送檢，另對照組距腫瘤0.5 cm處再剪取活檢組織3塊送檢。

1.3 病理檢驗 標(biāo)本常規(guī)行HE染色和免疫組化染色（一抗PCNA及其試劑盒購自上海今邁科技公司，按照試劑盒說明書操作）。病理分類按2004年WHO腎細胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)分級按1997年分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)資料進行處理，計數(shù)資料用（%）表示，組間比較用χ2檢驗、Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切緣陽性率比較 腫塊病理檢查結(jié)果均為惡性腫瘤，其中，透明細胞癌10例，乳頭狀細胞癌1例，嫌色細胞癌2例。試驗組、對照組切緣活檢標(biāo)本均未找見腫瘤細胞，對照組距腫瘤0.5 cm處活檢標(biāo)本有2例患者共3個部位發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，均為透明癌細胞，腫瘤陽性率為16.7% 。

2.2 兩組免疫組化結(jié)果比較 PCNA陽性著色表現(xiàn)為棕黃色或棕褐色，均為細胞核染色。計算陽性細胞的平均百分數(shù)進行半定量處理。陽性細胞分布范圍評分：陽性細胞數(shù)0～25.0%為1分，25.1%～50.0%為 2分，50.1%～75.0%為 3分，＞75.0%為 4分。＞50.0%為陽性。見表1。

表1 各組PCNA蛋白陽性表達率比較

3 討論

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進步和人們健康體檢意識的提高，越來越多的腎臟小腫瘤被發(fā)現(xiàn)［2］。近年來，腎腫瘤剜除術(shù)成為治療早期腎癌的有效手段得到廣泛應(yīng)用。Huang等［3］回顧分析了662例腎癌患者，證實了腎腫瘤剜除術(shù)后的療效等同于根治術(shù)。Daugherty等［4］報道，對腫瘤直徑≤4 cm的年輕腎癌患者，保留腎單位手術(shù)組的10年總生存率高于根治手術(shù)組。Tan等［5］對7138例早期腎癌患者的隨訪報道顯示，接受保腎手術(shù)患者的腫瘤特異性死亡率和總死亡率均低于根治性腎切除患者，保腎手術(shù)顯示了生存優(yōu)勢。甚至有部分學(xué)者［6］認為，對直徑4～7 cm的腎癌進行保腎手術(shù)治療也得到了較好效果。因為具有切除腫瘤、保留腎功能、減少心血管疾病風(fēng)險，提高生存率等優(yōu)點，腎腫瘤剜除術(shù)已成為臨床上治療腎腫瘤的優(yōu)選方案。但是，腎癌旁組織均具有不同程度的惡變傾向。是否癌變及癌變的范圍大小，與腫瘤的惡性程度及侵襲傾向有關(guān)。腎癌的多中心病灶和假包膜外癌性侵襲是造成保腎手術(shù)腫瘤殘留、局部復(fù)發(fā)的重要因素。Uzzo等［7］總結(jié)近20年文獻報道的1833例保腎手術(shù)經(jīng)驗，局部復(fù)發(fā)率為0～10%，多中心病灶發(fā)生率為15%。因此，確定適當(dāng)?shù)陌踩谐秶饶鼙Ａ糇銐蚨嗟哪I單位，又可避免腫瘤殘留。內(nèi)生型腎腫瘤因為邊界不清，質(zhì)地難辨，術(shù)中肉眼很難確定安全切除范圍。圖像分析結(jié)合超聲造影檢查對此具有獨特的優(yōu)勢。超聲造影是將造影劑sonovue通過外周靜脈注入血液循環(huán)系統(tǒng)，微氣泡到達并可在毛細血管內(nèi)停留較長時間，形成許多血液氣泡界面，使微氣泡造影劑所在部位的回聲信號增強，從而使腎臟等富含毛細血管的實質(zhì)性臟器及其腫瘤病灶得到充分、清晰的顯示。有研究［8］顯示不同病理性質(zhì)的腫物其內(nèi)新生血管的密度不同，惡性腫瘤如腎癌新生血管極其豐富，發(fā)展較快，良性腫瘤如血管平滑肌脂肪瘤呈乏血供表現(xiàn)。超聲造影檢查利用這種惡性腫瘤微血管無限生長的特性和腎臟血流分布的特征［9］可以敏銳地發(fā)現(xiàn)細小病灶、鑒別腫物的良惡性［10］及判定腫瘤有無突破包膜侵襲生長［11］。這些技術(shù)特征可以用來精確定位腫瘤的邊界。

通常認為切緣陽性意味著腫瘤殘留和局部復(fù)發(fā)，有研究［12］認為切緣陽性者有1/3可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，明顯高于切緣陰性患者。徹底切除腫瘤、避免切緣陽性是保腎手術(shù)首先要考慮的問題。HE染色查找腫瘤細胞及PCNA免疫組化高表達是切緣腫瘤殘留的有力證據(jù)。PCNA是DNA聚合酶δ的輔助蛋白，其含量變化與DNA合成一致［13］，是一種僅在增殖狀態(tài)細胞內(nèi)出現(xiàn)的非組蛋白型核蛋白，故其高表達提示DNA復(fù)制活躍程度增加，與腫瘤密切相關(guān)。該研究對13例腎腫瘤患者隨機分組，試驗組術(shù)中給予超聲造影定位描記腫瘤大小深度、侵犯情況、衛(wèi)星病灶狀況，結(jié)合上述資料予以精準(zhǔn)的切除腎腫瘤，切緣距離腎腫瘤0.5 cm。對照組結(jié)合術(shù)前的影像資料及術(shù)中超聲表現(xiàn)預(yù)估切緣距離腎腫瘤1.0 cm切除腫瘤。上述兩組患者術(shù)后腫瘤切緣組織HE染色及PCNA免疫組化檢查結(jié)果都證實腫瘤切除干凈，無陽性殘留，與既往報道［14］結(jié)果相同。而對照組距腫瘤0.5 cm處活檢標(biāo)本HE染色證實有3個部位發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，PCNA免疫組化陽性率33.3%，與試驗組結(jié)果差異顯著。其可能的原因是腎腫瘤生長是不規(guī)則形狀，部分腫瘤因惡性度高向周圍侵襲突破包膜，或腎腫瘤存在多中心病灶或衛(wèi)星病灶，質(zhì)地與正常腎組織肉眼難以鑒別。若術(shù)中按預(yù)估距離0.5 cm厚度操作，或術(shù)者因出血忙亂、操作粗暴等極易導(dǎo)致切緣腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

采用術(shù)中超聲造影指導(dǎo)腫瘤切除，既完整地切除腫瘤，保證切緣無陽性殘留，無衛(wèi)星病灶殘留，又盡可能多地保留健康腎單位，延長患者遠期生存率，取得了良好的效果。因此，術(shù)中超聲造影結(jié)合圖像分析指導(dǎo)腎腫瘤部分切除是一項值得推廣的技術(shù)。