楊 娜，趙艷琴

［作者單位］266071山東青島，海軍青島第二療養(yǎng)院康復(fù)科（楊娜）；100027北京，北京武警總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科（趙艷琴）

肩手綜合征 （shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中后偏癱患者常見并發(fā)癥，其病因不明，可能與交感神經(jīng)營養(yǎng)不良有關(guān)，患者臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢水腫、疼痛、肩關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，如不給予適當(dāng)處理，容易導(dǎo)致患側(cè)永久性畸形［1-3］。近年來筆者所在科在綜合康復(fù)治療SHS基礎(chǔ)上輔以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2%鹽酸利多卡因注射液2 ml與醋酸曲安奈德注射液1 mg的混合液，對(duì)功能障礙患者的恢復(fù)和異常運(yùn)動(dòng)的改變起到良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2018年3月，筆者所在醫(yī)院收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后合并肩手綜合征患者60例。其中男36例，女24例；年齡32～78歲，平均55歲。右側(cè)患病38例，左側(cè)患病22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）符合《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》中肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)且均為Ⅰ期［5］；（3）年齡＜80 歲生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚、配合查體及治療；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；（2）不能配合查體及治療如嚴(yán)重的失語、血管性癡呆、嚴(yán)重的精神或情緒障礙的患者；（3）因各種肌病、骨與關(guān)節(jié)病及丘腦病變所致的疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙的患者如肩周炎、頸椎病、丘腦痛等；（4）高熱、感染、血壓過高的患者。采用隨機(jī)抽取法將60例患者隨機(jī)分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法 對(duì)照組采用作業(yè)療法進(jìn)行治療觀察，觀察組在此基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法。

1.2.1 對(duì)照組 作業(yè)治療康復(fù)手法：（1）肩胛骨的松動(dòng)，岡上肌、三角肌手法刺激；（2）滾桶訓(xùn)練，肩、肘、腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練；（3）腕及手指的被動(dòng)活動(dòng)，誘發(fā)手指伸展及屈曲；（4）注意掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)適當(dāng)進(jìn)行骨間肌、蚓狀肌訓(xùn)練；（5）鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者以健手帶動(dòng)患手完成進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭、排便、穿衣等日常生活活動(dòng)。在注意安全情況下減少健手輔助盡量多用偏癱側(cè)手。1次/d，30 min/次，4 W為一個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：患者取臥位或坐位，碘附皮膚消毒患側(cè)肩部喙突旁（肩髃穴）尋找關(guān)節(jié)間隙皮膚，采用一次性無菌注射器穿刺，回抽無血，且無放射痛、麻木感后。注射2%鹽酸利多卡因注射液2 ml與醋酸曲安奈德注射液1 mg的混合液，緩慢注射完畢后，采用無菌棉簽按壓1 min。后加上對(duì)照組的作業(yè)康復(fù)治療促進(jìn)藥物的吸收。注射1次/W，連續(xù)注射4 W。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均于治療前和治療4 W后 （治療后）分別采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）， 簡式 fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）和功能綜合評(píng)定量表（functional comprehensive assessmnet，F(xiàn)CA）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［6］。VAS評(píng)分用于評(píng)價(jià)2組患者治療前、后患側(cè)肩部的疼痛程度，評(píng)估時(shí)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡、卡上印有10 cm長線段、線段上有可移動(dòng)游標(biāo)，線段兩邊分別表示無痛（0分）和最劇烈疼痛（10分），囑患者根據(jù)自身疼痛情況移動(dòng)游標(biāo)至相應(yīng)位置并計(jì)分［7］。FMA評(píng)分采用FMA評(píng)分上肢部分評(píng)估2組患者治每項(xiàng)最高2分?？偡譃?組患者治療前、后的肢體功能FCA量表檢測內(nèi)容包括肢體功能和認(rèn)知2大類，本研究取其中肢體功能部分，共13個(gè)子項(xiàng)目，每項(xiàng)得分為1～6分?？偡譃?8分，得分越高則綜合功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。組內(nèi)治療前、后的比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用兩組積分差值、t檢驗(yàn)和Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組患者的視覺模擬評(píng)分（VAS）、簡式fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）、功能綜合評(píng)定量表（FCA）評(píng)分組間比較。差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的 VAS、FMA、FCA 評(píng)分與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。且對(duì)照組治療后的VAS、FMA、FCA評(píng)分均顯著優(yōu)于觀察組治療差。見表2。

表2 不同治療方案的治療結(jié)果比較

治療后2組患者的視覺模擬評(píng)分（VAS）、簡式fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）、功能綜合評(píng)定量表（FCA）評(píng)分與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 且對(duì)照組治療后的VAS、FMA、FCA評(píng)分均顯著優(yōu)于觀察組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。該結(jié)果表明，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合作業(yè)治療康復(fù)療法可顯著緩解SHS患者的疼痛程度，并改善其上肢和肢體功能。

3 討論

目前，SHS的病因不詳。其可能的發(fā)病機(jī)制有：（1）交感神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮膚腺體功能紊亂，有研究采用高位胸交感神經(jīng)節(jié)切斷和星狀神經(jīng)節(jié)封閉治療，手部癥狀緩解，但肩痛未明顯改善，提示手部癥狀與交感神經(jīng)功能障礙有關(guān)。同時(shí)也提示SHS手和肩的發(fā)病機(jī)制可能不同［8-10］。（2）肩-手泵功能障礙，手的大多數(shù)動(dòng)脈位于掌側(cè)，而血液回流通過手背靜脈和淋巴管。SHS早期手的腫脹以手背為主，肌肉收縮是血液回流的主要?jiǎng)恿?，紀(jì)紅等［9］采用冷熱水交替刺激可調(diào)節(jié)肌肉的興奮性、改善腫脹。（3）局部損傷與炎癥，SHS的早期軟癱可導(dǎo)致肱骨頭半脫位、局部關(guān)節(jié)囊、韌帶因牽拉受損，刺激神經(jīng)感受器引起肩痛［11，12］。 紅外線、蠟療等雖可改善肩部疼痛，但大部分患者仍存在感覺障礙［13］。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合針刺和常規(guī)康復(fù)療法可顯著緩解SHS患者的疼痛程度，并改善其上肢和肢體功能，值得臨床推廣。