熊言順，謝言虎，李傳耀，章 敏，魏 昕，柴小青

依托咪酯在臨床麻醉誘導中應(yīng)用十分廣泛，主要得益于其對血流動力學影響輕微的優(yōu)點［1］。但是在麻醉誘導過程中的肌陣攣十分常見，部分患者抽搐強烈且持續(xù)時間較長，可能導致插管暴露困難，肢體抽動干擾患者血壓、心電圖和血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測，從而造成誤判，期間可能導致血流動力學劇烈變化，對潛在風險患者極不利，例如動脈瘤和肺大皰破裂、血栓的脫落等［2］。為此，臨床上預(yù)防依托咪酯誘導時肌陣攣的研究很多，但主要局限于單一藥物誘導前的預(yù)防，且仍有肌陣攣的發(fā)生［3-5］，因此筆者設(shè)想誘導前聯(lián)合相關(guān)藥物，對預(yù)防依托咪酯肌陣攣的發(fā)生是否具有更佳臨床效果。該實驗未設(shè)空白對照，一方面依托咪酯的肌陣攣的發(fā)生率已明確，另外咪達唑侖、舒芬太尼和右美托咪定在降低肌陣攣方面有一定的臨床效果也是肯定的.重復(fù)實驗的意義不大。三者術(shù)前不同組合用藥可能增加呼吸抑制發(fā)生率，因此依據(jù)臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻，聯(lián)合小劑量用藥，并根據(jù)三者靜脈注射作用峰值時間來決定誘導前用藥時間［6，7］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理和道德委員會批準，患者及家屬知情并簽署同意書。選擇在全麻下行擇期手術(shù)患者120例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡 21～65 歲，體質(zhì)量 45～81 kg， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2，排除心肺腦血管疾病患者，肝腎功能不全者，中樞性震顫痙攣患者，長期服用鎮(zhèn)靜劑及對該藥過敏者。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分成S1組、S2組、S3組和S4組，每組各30例。

1.2 麻醉方法 所有患者均術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，均未術(shù)前用藥。入室后建立外周靜脈通道，持續(xù)輸注乳酸鈉林格注射液，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、SpO2和無創(chuàng)血壓測量（NBP）。S2組、S3組及S4組在麻醉誘導前15 min泵注右美托咪定0.5μg/kg（4μg/ml）10～15 min。然后麻醉誘導前3 min，S1組和S4組均靜脈注射小劑量舒芬太尼0.15μg/kg和咪達唑侖0.02 mg/kg，S2組靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg，S3組靜脈注射舒芬太尼0.15μg/kg。四組均按依托咪酯0.2～0.3 mg/kg（0.5 min注射完畢）、舒芬太尼0.3μg/kg和羅庫溴銨0.5～1 mg/kg次序誘導，3 min后行氣管內(nèi)插管（男7.5 mm，女7.0 mm）。術(shù)中均吸入七氟醚，丙泊酚和瑞芬太尼靜脈維持麻醉。記錄依托咪酯誘導時肌陣攣和注射痛發(fā)生情況及誘導前后其他不良反應(yīng)，如嗆咳、呼吸抑制（SPO2＜90%）及心動過緩（心率＜60次/min）等。肌陣攣的分級：0級為無肌陣攣發(fā)生；1級為輕度肌陣攣，肢體某一部分微小的運動，如一個手指或肩膀的運動；2級為中度肌陣攣，2塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運動，如臉或腿；3級為重度，2塊或者更多肌肉的強烈的攣縮，如肢體的快速外展。記錄各組分別在T0（入室時）、T1（誘導前）、T2（誘導時）、T3（氣管插管時）、T4（氣管插管后）的血壓、心率及SPO2變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（表示；組內(nèi)不同時間點比較采用單因素重復(fù)測量資料的方差分析；組間比較采用雙因素重復(fù)測量資料方差分析；四組間不良反應(yīng)比較采用行×列表χ2檢驗及Fisher精確檢驗；檢驗水準：α=0.05，進一步分割檢驗的檢驗水準為：α=0.00833。

表1 四組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比 四組間患者的性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級見表1，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 四組患者麻醉誘導時肌陣攣情況比較 S1組和S3組肌陣攣發(fā)生率及程度基本相當，S2組發(fā)生率和程度均較高，S4組發(fā)生率和程度最低，且S2組與S4組之間差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表2。

2.3 四組患者不同時間點的血流動力學和SPO2變化 麻醉誘導前配合少許鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）均有所下降，氣管插管時又回升，插管后3～5 min穩(wěn)定，四組之間SBP和DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義，S4組HR降低的較為明顯（P＜0.05），且S4組氣管插管時血流動力學變化更為穩(wěn)定，插管條件滿意，四組之間SPO2變化無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 四組注射痛、嗆咳、呼吸抑制和心動過緩發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），S4組心動過緩發(fā)生5例，其中嚴重1例，靜脈注射0.5 mg阿托品緩解。S1組和S4均出現(xiàn)2例呼吸抑制（SPO2＜90%），但均給予面罩加壓輔助呼吸緩解。

表2 四組患者肌陣攣的發(fā)生情況的比較

表3 四組患者不同時間段的血流動力學及SPO2變化

表3 四組患者不同時間段的血流動力學及SPO2變化

注:與 T0比較，＊P＜0.05；與 S1 組比較，△P＜0.05；與 S3 組比較，#P＜0.05。

?

3 討論

依托咪酯誘導肌陣攣的具體機制尚不清楚，Voss等［8］提出其可能作用于GABAa受體從而抑制中樞神經(jīng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，即表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)被抑制而皮下結(jié)構(gòu)脫抑制。另外，也有研究認為，是由于脊髓上水平被抑制而脊髓水平未被抑制所致［9］。

誘導前應(yīng)用咪達唑侖和舒芬太尼預(yù)防依托咪酯所致肌陣攣的作用機制目前也尚不清楚，可能與舒芬太尼自身激活內(nèi)源性阿片肽釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和增強麻醉作用有關(guān)［10］，或者與下行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的抑制有關(guān)。咪達唑侖減少這種肌陣攣的發(fā)生可能與自身增加GABA的蓄積、實現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用有關(guān)［11］，也可能與其中樞性肌肉松弛有關(guān)［12］。右美托咪定為高效和高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于腦干藍斑核內(nèi)及脊髓內(nèi)的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等作用。同時也通過激活中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前后α2受體而抑制交感神經(jīng)活性，從而產(chǎn)生抗傷害性刺激的反應(yīng)，抑制麻醉和手術(shù)刺激所導致的血流動力學波動，研究推測，右美托咪定減輕依托咪酯肌陣攣的機制可能與其自身鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用有關(guān)［13］。

Sedighineajd 等［14］報道，以 0.015 mg/kg 咪達唑侖預(yù)處理可使依托咪酯肌陣攣發(fā)生率降至30%。Alipour等［15］報道 0.2 μg/kg舒芬太尼在預(yù)防依托咪酯肌陣攣發(fā)生率、發(fā)生強度及持續(xù)時間方面要低于0.015 mg/kg咪達唑侖?？嫡衩鞯龋?6］研究認為，0.5μg/kg右美托咪定和0.03 mg/kg咪達唑侖預(yù)處理，對降低依托咪酯誘導時肌陣攣的發(fā)生率效果相當。Salman［17］研究發(fā)現(xiàn) 0.5 μg/kg 右美托咪定降低肌陣攣的同時無明顯心血管并發(fā)癥。該研究S2～S4組經(jīng)右美托咪定預(yù)處理后，HR明顯下降，但無嚴重心動過緩，SBP和DBP僅輕度下降，且與咪達唑侖、舒芬太尼不同組合均能夠有效抑制肌陣攣發(fā)生。 Isitemiz等［18］研究認為 0.015 mg/kg 咪達唑侖和0.5 mg/kg芬太尼聯(lián)合使用，使依托咪酯肌陣攣發(fā)生率降至25%，與該研究中S1組結(jié)果基本相符，四組患者注射痛和嗆咳反應(yīng)較少，可能與舒芬太尼提前分次應(yīng)用及右美托咪定誘導前應(yīng)用有關(guān)［19，20］。S1組和S4組各出現(xiàn)2例輕度呼吸抑制，面罩給氧后均緩解。

綜上所述，同時具備鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用的麻醉組合可能比單純鎮(zhèn)靜作用組合對依托咪酯的肌陣攣抑制更具優(yōu)勢，考慮是不同聯(lián)合用藥各自作用不同的受體而發(fā)揮協(xié)同作用來抑制肌陣攣的發(fā)生，但對于誘導前聯(lián)合用藥預(yù)防依托咪酯肌陣攣的具體機制有待于進一步臨床研究和探討。