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        兩種支撐體在多節(jié)段脊髓型頸椎病前路手術重建中的比較研究*

        2018-12-20 06:09:24宋海濤高衛(wèi)良吳玉泉曲紹政劉彥斌盛文博
        實用醫(yī)藥雜志 2018年12期
        關鍵詞:融合手術

        宋海濤,張 偉,李 民,高衛(wèi)良,吳玉泉,曲紹政,劉彥斌,盛文博

        頸椎前路椎體次全切除減壓、椎間植骨融合術(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)治療脊髓型頸椎病 (cervical spondylotic myelopathy,CSM)是目前公認的“金標準”[1],用于重建頸椎前柱的材料早期有自體髂骨、腓骨、同種異體骨,目前臨床多用各種設計形狀的鈦網,但均存在一定的不足[2,3]。 納米羥基磷灰石/聚酰胺 66(nano-hydroxyapatite/polyamide-66,n-HA/PA66)是一種由四川國納科技有限公司研制的復合材料 (國食藥監(jiān)械(準)字2005第3460204號),其形態(tài)結構及彈性模量與人體皮質骨相近,且具有良好的骨傳導性[4]。筆者從2014年1月—2017年10月應用鈦籠和n-HA/PA66支撐體作為重建材料治療多節(jié)段脊髓型頸椎病84例,比較兩種重建材料在ACCF手術中的臨床療效,為臨床選擇合適的重建材料提供理論依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2014年1月—2017年10月在筆者所在醫(yī)院行ACCF治療的多節(jié)段脊髓型頸椎?。╩ultiple segmental cervical spondylotic myelopathy,MSCSM)患者 84 例。納入標準:(1)存在 MSCSM的典型臨床表現(xiàn)及體征;(2)正規(guī)保守治療3個月無效;(3)患者一般資料完整。排除標準:(1)單純椎間盤突出患者;(2)連續(xù)型后縱韌帶骨化患者;(3)骨折及腫瘤患者。根據(jù)患者所采用重建材料的不同分為A組(鈦網組,43例)和B組(n-HA/PA66組,41例)。該次研究經醫(yī)院倫理委員會審查并批準實施。兩組患者的性別、年齡、病程、病變節(jié)段、是否有并發(fā)癥等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異 (P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 兩組患者一般情況比較

        1.2 手術方法 全麻仰臥位,作右側頸前部橫行皮膚切口3~4 cm,沿血管鞘和內臟鞘之間分離達椎體前方,次全切除椎體及兩端椎間盤(切除椎體制備骨粒備用),注意保護終板完整性,椎體開槽寬度14~16 mm,減壓完成后測量減壓槽長度。A組選用修剪后填充自體骨粒的鈦籠(直徑14 mm,康輝醫(yī)療器械有限公司)植入骨槽內,B組選用外徑14 mm、合適長度的n-HA/PA66籠狀支撐體,并在管腔內填充自體骨粒(圖1)。鈦板、螺釘(史賽克,美國)將融合節(jié)段的上下端椎體固定。

        圖1 n-HA/PA66支撐體

        1.3 術后處理及效果觀察 患者術后3 d帶頸托下床活動,頸托固定3個月。術后1個月、3個月、6個月、1年時隨訪,拍攝頸椎正側位片、CT。比較兩組手術時間及出血量。脊髓神經功能評估采用JOA評分,頸部疼痛改善情況用VAS評分,測定頸椎矢狀位節(jié)段角[5]評估頸椎生理曲度改善,植骨融合采用 Pitizen’s 標準[6]。

        1.4 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計量資料用(x±s)表示,組內比較用配對樣本t檢驗,組間比較使用獨立樣本t檢驗,分類變量(性別、手術節(jié)段)、計數(shù)資料(椎間融合率)采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 一般情況 A組手術時間 (80.15±9.31)min,術中出血量 (190.52±11.05) ml,B 組手術時間(64.19±8.51) min,術中出血量為(160.18±9.25) ml,手術時間及出血量A均高于B組(P<0.05)。兩組患者均獲得隨訪,隨訪時間9~18個月。

        2.2 臨床療效 患者術后1個月、術后3個月、術后6個月及末次隨訪,兩組JOA評分均高于術前(P<0.05),VAS 評分均較術前明顯降低(P<0.05);兩組術前JOA評分、VAS評分及術后6個月前JOA評分、VAS 評分無明顯差異(P>0.05),末次隨訪時B組術后JOA評分高于A組、VAS評分低于A組(P<0.05,表2)。兩組術后病變節(jié)段前凸角改善明顯,兩組間術前及術后早期差異不明顯,但6個月后A組改善差于B組(表3)。

        圖2 鈦籠組1例患者手術前后影像資料

        圖3 n-HA/PA66支撐體組1例患者手術前后影像資料

        表2 兩組患者不同時間點JOA評分及VAS評分

        表2 兩組患者不同時間點JOA評分及VAS評分

        注:與同組術前相比,*P<0.05;與 A 組比較,△P<0.05。

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        表3 兩組患者病變節(jié)段矢狀位節(jié)段角變化

        表3 兩組患者病變節(jié)段矢狀位節(jié)段角變化

        注:與同組術前相比,*P<0.05;與 A組比較,△P>0.05,#P<0.05。

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        3 討論

        3.1 頸前路減壓重建術在MSCSM中應用MSCSM由于病變節(jié)段多、存在椎體后緣骨贅、脊髓受壓重,臨床表現(xiàn)更加嚴重、病情發(fā)展極快,手術是首選治療方式,目的在于迅速解除脊髓壓迫、保留并促進脊髓功能恢復、保持頸椎穩(wěn)定性,手術可分為前路、后路及前后聯(lián)合手術[2,7]。該研究 84 例患者均確診為MSCSM,影像學提示脊髓壓迫主要來源于前方,故采用前路手術能更有效解除脊髓壓迫。頸椎前路減壓后重建是保證手術成功的關鍵步驟之一,頸椎重建方法最早期主要應用自體腓骨、髂骨,存在植骨塊骨折或吸收,供體區(qū)域損傷、延長住院時間等;同種異體骨來源受限,容易誘發(fā)宿主產生免疫排異反應,融合率低,同時有可能導致交叉感染等使應用受到限制[3,8]。近十多年來,各種形狀、規(guī)格的鈦籠應用大大方便了頸椎的結構重建,不但簡化了手術操作,而且避免了供區(qū)損傷,但其主要缺陷有:易產生應力遮擋、下沉、塌陷等并發(fā)癥,延遲了椎體的融合,導致前柱高度丟失,不能透過X線、不利于觀察植骨的融合情況[9]。

        3.2 n-HA/PA66人工椎體支撐體的生物力學活性及機械特點 n-HA/PA66復合生物材料,由納米級羥基磷灰石和聚酰胺按一定比例聚合形成復合物,具有良好的生物相容性和生物活性,與機體組織有較強的親和力,不但能起到鈣鹽沉積的支架作用,而且還能誘導新骨的形成;聚酰胺具有與骨膠原相類似的結構,與人體組織有良好的相容性,且具有較高的韌性和強度[4,10]。該復合材料的力學性能,包括抗壓、抗彎強度和彈性模量與人體皮質骨類似,分散了接觸面的應力分布,能夠有效減少下沉發(fā)生率,同時納米人工骨具有良好的生物活性,提高融合率,保證融合節(jié)段的長期穩(wěn)定性[11,12]。頸椎n-HA/PA66椎體支撐體設計為中空圓柱狀,管壁厚度2.5 mm、外徑為10~14 mm,與椎體終板為面面結合(環(huán)狀接觸面、與鈦籠的點接觸不同),能有效減少支撐面塌陷[12]。支撐體上、下端預制齒狀突起,增加在終板界面的摩擦、避免移位,結合鈦板固定減少支撐體移位、脫出;支撐體下端面成7°角,與頸椎骨性結構解剖學平面保持一致,植入方便,并與頸椎力線重合,便于恢復頸椎的生理前凸。同時因其具有透射X線的特性,在隨訪過程中便于觀察植骨的融合情況,上下端鈦絲標志線便于觀察支撐體位置變化,在臨床應用中有獨特的優(yōu)點[13]。

        3.3 兩種重建方法治療MSCSM的療效比較 該研究中兩組手術均取得較好效果,其中手術時間及出血量鈦籠組均高于n-HA/PA66組,分析與術中鈦籠的修剪制備花費過多時間,而n-HA/PA66支撐體則有多個長度規(guī)格,間隔1 mm,便于術中選擇,有效節(jié)約時間。Zhang等[14]報告應用鈦網和n-HA/PA66進行ACCF手術治療CSM患者117例,隨訪25~70個月,結果顯示,末次隨訪時單椎體切除術后鈦網組下沉比例為24%,明顯高于n-HA/PA66組的4%,在雙椎體切除術后則為38%和5%,認為n-HA/PA66相對于鈦網,能夠更好地維護融合節(jié)段高度,降低支撐體下沉,在ACCF手術中能更好地替代鈦網進行頸椎重建。Yang等[4]報告應用n-HA/PA66籠狀支撐體重建胸腰椎爆裂骨折51例,隨訪時間超過2年,融合率達到90.2%,融合時間5.6個月,后凸矯正11.8°±7.1°,末次隨訪時角度丟失1.9°±2.1°,認為n-HA/PA66支撐體籠具有較高的融合率和較低的下沉率,是胸腰椎切除術后重建的理想材料。該研究結果表明,兩種重建支撐體在ACCF術中均能提供頸椎的即刻穩(wěn)定、保持減壓效果,n-HA/PA66組術后3個月實現(xiàn)椎間融合、無塌陷,鈦籠組部分存在塌陷、移位、不融合,導致頸椎前凸角丟失、甚至節(jié)段性后凸,導致頸部不適癥狀發(fā)生。

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