吳子忠，田曉光，劉文超，李 曦，陳 謙

正畸矯治結(jié)束后牙齒有退回到原始位置的趨勢(shì)，為了鞏固治療完成后的療效，佩戴保持器成為矯治過程中不可或缺的一個(gè)重要階段。因此，選擇合適的保持器并維持矯治效果，防止復(fù)發(fā)是正畸矯治必須重視的［1］。臨床上常用的Hawley保持器，距今已有一百多年的應(yīng)用歷史，但在美觀、舒適感等方面還存在一些不足。近來壓膜保持器因具有制作方便、美觀舒適、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛使用。但有不同學(xué)者對(duì)于兩種保持器的效果存在爭(zhēng)論，選用何種保持器可以達(dá)到最好的保持效果是正畸醫(yī)師關(guān)注的問題；該研究旨在通過對(duì)兩種保持器的臨床正畸保持效果進(jìn)行比較分析，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月—2012年3月由筆者親自完成的固定正畸矯治患者76例，其中男37例，女39例；初診年齡14～32歲。入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）無牙周病治療史、無唇腭裂病史、無正畸正頜治療史；（2）治療前無缺失牙、治療前后無冠橋修復(fù)；（3）減數(shù)治療患者均為拔除第一前磨牙；（4）治療中未進(jìn)行前方牽引、擴(kuò)弓及引導(dǎo)下頜向前的治療；（5）治療前后研究模型完整；（6）矯治結(jié)束后尖牙、磨牙中性關(guān)系，前牙覆合覆蓋正常，咬合關(guān)系穩(wěn)定。76例患者拆除矯治器后當(dāng)天行牙周潔治，所有患者隨機(jī)分為兩組，每組38例，A組戴用透明壓膜保持器，B組戴用Hawley保持器。囑患者24 h除進(jìn)食和刷牙以外的時(shí)間連續(xù)戴用，每3個(gè)月復(fù)診了解戴用情況。

1.2 保持器制作 Hawley保持器為傳統(tǒng)的唇弓和一對(duì)單臂卡所組成的自凝塑料基托式保持器。壓膜保持器采用德國(guó)愛科特3 d型壓膜機(jī)，在3.5個(gè)負(fù)大氣壓下，以1 mm高分子透明樹脂片 （愛科特產(chǎn)thermoforming material）沖壓成型，壓膜片包繞所有牙齒的唇、頰、舌側(cè)面，并覆蓋至齦緣下5 mm，舌側(cè)延伸至舌側(cè)牙齦約8 mm處，后緣包括最后一個(gè)磨牙遠(yuǎn)中。用裂鉆將膜片從石膏模型磨開，將邊緣打磨無毛刺，臨床試戴，無撬動(dòng)，無咬合干擾。

1.3 研究方法 所有患者在矯治結(jié)束后當(dāng)天及佩戴保持器之后的12個(gè)月制取上下頜石膏模型，由同一名醫(yī)師完成對(duì)模型的測(cè)量工作，測(cè)量工作包括上下頜尖牙寬度，上下頜磨牙寬度，覆合覆蓋，以及上下頜前牙不齊指數(shù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，比較兩組各測(cè)量項(xiàng)目是否存在差異，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的上下尖牙寬度、上下磨牙寬度、覆合覆蓋變化無顯著性差異；兩組患者的上下頜前牙指數(shù)變化兩組間存在顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 配戴保持器前后尖牙寬度、磨牙寬度、Little 指數(shù)變化（mm，x±s）

3 討論

一般認(rèn)為，在拆除固定矯治器后的半年，牙周組織中的膠原纖維完成改建，而彈性纖維改建所需要的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一年之久。因此，該研究評(píng)價(jià)了矯治結(jié)束后一年的保持效果，設(shè)計(jì)方案參考文獻(xiàn)3～6。Hawley保持器是由Hawley醫(yī)師［7］于1919年發(fā)明，其基本組成單位是雙曲唇弓、第一磨牙單臂卡環(huán)和腭側(cè)塑料基板。原理是通過雙曲唇弓固定前牙，雙側(cè)磨牙單臂卡和腭側(cè)基托將牙列固定在一個(gè)位置，使牙齒在咬合過程中不發(fā)生移位，即便發(fā)生一些移位，也可以通過調(diào)節(jié)雙曲唇弓的垂直曲來糾正，Hawley保持器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，堅(jiān)固耐用，保持效果良好，但也有其缺點(diǎn)比如制作麻煩，異物感較強(qiáng)。而壓膜保持器是由國(guó)外醫(yī)師Henry［8］于1964年發(fā)明，是由聚乙烯高透明壓膜片，經(jīng)過壓膜機(jī)高溫加熱后，真空加壓直接從石膏壓制成型，成型后的膜片包繞整個(gè)牙齒，使牙齒保持固定的位置，以此到達(dá)保持的效果。壓膜保持器因其具有臨床制作簡(jiǎn)便、患者戴用異物感小、透明度高等優(yōu)點(diǎn)受到正畸醫(yī)師的青睞，但也有其缺點(diǎn)比如：易老化、變形，壽命短、易破損等缺點(diǎn)［3］。

穩(wěn)定性是評(píng)價(jià)正畸治療療效的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，是建立良好的咬合關(guān)系，是獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的先決條件［4］。 Rowland［9］對(duì) 196 例戴用 Hawley 保持器的患者和201例戴用壓膜保持器的患者6個(gè)月后進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)壓膜保持器組優(yōu)于Hawley保持器組，兩組對(duì)比差異，下頜牙弓改變了0.56 mm，上頜牙弓改變了0.25 mm，王林［5］通過PAR指數(shù)分析30例Hawley保持器和30例壓膜保持器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)戴用保持器兩年后的指標(biāo)變化均為壓膜保持器組小于Hawley保持器組，壓膜保持器比Hawely保持器相比在牙齒排列、覆合、覆蓋、頰舌向牙合關(guān)系方面具有更加穩(wěn)定的保持效果。焦鑫［6］從計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed、Cochrane library、EMbase、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data） 中比較壓膜保持器與Hawley保持器正畸保持效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為正畸治療保持期，壓膜保持器對(duì)上下前牙位置的保持優(yōu)于Hawley保持器，而在牙弓寬度、覆合、覆蓋保持方面，兩種保持器效果相當(dāng)。這與該研究所涉及的牙弓寬度，覆合、覆蓋的研究結(jié)果相一致。該研究除了測(cè)量牙弓的寬度、覆合、覆蓋還進(jìn)行了牙列不齊指數(shù)［10］的測(cè)量（Little指數(shù)）。研究發(fā)現(xiàn)在上下頜的牙列不齊指數(shù)方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，壓膜保持器組優(yōu)于Hawley保持器組，其可能原因在于制取印模時(shí)存在模型的變形，造成模型不精準(zhǔn)，從而制作出來的保持器與患者的牙齒不能很好地貼合，使牙齒發(fā)生移位，尤其是在下頜，下頜前牙形態(tài)較小，輕微的接觸不密合就會(huì)造成牙齒的移動(dòng)。 這與 sadowsky［11］和Rowland［9］的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，通過對(duì)比上述兩種保持器在臨床效果應(yīng)用方面的研究發(fā)現(xiàn)，在正畸治療結(jié)束后的保持階段很容易有復(fù)發(fā)傾向的發(fā)生，壓膜保持器可以較好地在三維方向上穩(wěn)固牙齒，起到較好的保持效果，加之壓膜保持器比Hawley保持器具有無色、透明、體積小、異物感小、佩戴舒適等優(yōu)點(diǎn)，因此，壓膜保持器目前在臨床上更具優(yōu)勢(shì)。