汪玉雯，潘茜恒，陳永權(quán)

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001）

蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）和術(shù)后行為改變（negative postoperative behavioural changes，NPOBCs）是患兒全麻手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，EA與NPOBCs發(fā)生率呈正相關(guān)［1］。EA發(fā)生機(jī)制尚未明確，有研究顯示EA為復(fù)雜多因素問(wèn)題，由諸多已知和未知因素共同作用的結(jié)果，然而目前大多數(shù)臨床研究?jī)H針對(duì)某一因素進(jìn)行干預(yù)［2］。本研究實(shí)施多因素干預(yù)，旨在探討圍手術(shù)期多模式處理是否有助于減少患兒全麻EA及NPOBCs的發(fā)生，為其防治提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2016年9月至2017年7月在我院行擇期下腹部手術(shù)的患兒200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹股溝斜疝、鞘膜積液、睪丸下降固定術(shù)等下腹部手術(shù)患兒；（2）年齡1～6周歲；（3）第一次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先天性心臟病、肺部疾病、智力障礙等患兒。采用隨機(jī)數(shù)字法將患兒隨機(jī)分為多模式處理組（M組）和常規(guī)處理組（C組），各100例。M組男84例，女16例，平均年齡（2．50±1．14）歲，平均體重（14．55±2．84）kg；C 組男92例，女8例，平均年齡（2．52±1．27）歲，平均體重（14．25±3．94）kg。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1．2 方法 患兒入手術(shù)室前建立靜脈通路。C組進(jìn)行常規(guī)處理：靜脈注射芬太尼3μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0．15 mg/kg快速誘導(dǎo)，置入喉罩后行機(jī)械通氣。容量控制通氣，潮氣量控制在 10 ml/kg，氧流量2 L/min，吸呼比1∶1．5，呼吸頻率16～20次/min，必要時(shí)行壓力控制通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg。術(shù)中使用3%～4%七氟烷、瑞芬太尼0．1～0．3 μg/（kg·min）靜吸復(fù)合麻醉維持，必要時(shí)追加順阿曲庫(kù)銨。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、PETCO2，維持血壓、心率波動(dòng)小于基礎(chǔ)值20%。術(shù)畢帶喉罩入麻醉后蘇醒室（PACU），待患兒自主呼吸恢復(fù)，潮氣量≥8 ml/kg，呼吸頻率≥16次/min，咳嗽反射及吞咽功能正常后拔出喉罩。M組采用多模式圍術(shù)期處理：術(shù)前1 d對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行心理指導(dǎo)；術(shù)前2 h口服5%葡萄糖5 ml/kg；入室前靜脈注射咪達(dá)唑侖 0．02 mg/kg；術(shù)中使用丙泊酚 4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0．1～0．3 μg/（kg·min）麻醉維持，必要時(shí)追加順阿曲庫(kù)銨，術(shù)中不使用七氟烷；術(shù)畢給予0．25%羅哌卡因局部浸潤(rùn)傷口；術(shù)后PACU內(nèi)安慰；完全清醒后給予少量溫開(kāi)水。其余處理同C組。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄患兒術(shù)前禁飲時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間；拔除喉罩后進(jìn)行改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分（m-CHEOPS評(píng)分），其通過(guò)哭泣、面部表情、言語(yǔ)、軀體、四肢這5個(gè)方面對(duì)小兒術(shù)后疼痛進(jìn)行綜合評(píng)估，每個(gè)方面1～3分，總共15分；m-CHEOPS評(píng)分＞5分給予舒芬太尼 0．1 μg/kg靜脈滴注［3］。記錄拔除喉罩后5 min、15 min躁動(dòng)評(píng)分（PAED），PAED評(píng)分≥10分為發(fā)生躁動(dòng)［4］。術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月根據(jù)術(shù)后行為量表（post hospitalization behavior questionnaire，PHBQ）評(píng)估患兒NPOBCs的發(fā)生情況，PHBQ包括一般焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性和冷漠退縮6個(gè)主要方面及27個(gè)具體小項(xiàng)［5］。按照PHBQ量表的問(wèn)題對(duì)每例患兒家長(zhǎng)進(jìn)行提問(wèn)，統(tǒng)計(jì)每例患兒總共發(fā)生的項(xiàng)數(shù)，只要發(fā)生一項(xiàng)即將該患兒納入NPOBCs發(fā)生人群，統(tǒng)計(jì)每例患兒術(shù)后行為改變的項(xiàng)數(shù)，計(jì)算2組患兒NPOBCs發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患兒手術(shù)時(shí)間和拔除喉罩時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；與C組比較，M組禁飲時(shí)間明顯縮短（P＜0．01），見(jiàn)表1。與C組比較，M組拔除喉罩后m-CHEOPS評(píng)分明顯降低（P＜0．01）；拔除喉罩后5 min、15 min PAED評(píng)分和EA發(fā)生率均明顯降低（P＜0．01），見(jiàn)表2。與C組比較，M組術(shù)后1 d NPOBCs發(fā)生項(xiàng)數(shù)和NPOBCs發(fā)生率明顯降低（P＜0．05），2組術(shù)后1周、1個(gè)月NPOBCs發(fā)生項(xiàng)數(shù)和NPOBCs發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表3。

表1 2組患兒禁飲時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

3 討論

學(xué)齡前兒童認(rèn)知功能低下，對(duì)情感的調(diào)節(jié)性較差。術(shù)前的恐懼、麻醉和手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后的疼痛等均會(huì)使小兒發(fā)生EA和NPOBCs。小兒全麻蘇醒期EA的發(fā)生率達(dá)18%～80%［6］，NPOBCs的發(fā)生率也高達(dá)73%［7］。EA與NPOBCs的發(fā)生密切相關(guān)，EA雖然可自限性，并且持續(xù)時(shí)間多數(shù)不超過(guò)1 h，但仍可影響患兒NPOBCs的發(fā)生［8］。

表2 2組患兒拔除喉罩后m-CHEOPS評(píng)分及5 min、15 min PAED評(píng)分、EA發(fā)生率比較

表3 2組患兒術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月NPOBCs發(fā)生項(xiàng)數(shù)、NPOBCs發(fā)生率

研究表明術(shù)前的焦慮狀態(tài)與EA和NPOBCs的發(fā)生緊密相關(guān)［9］。術(shù)前緊張焦慮對(duì)于兒童是一個(gè)普遍現(xiàn)象，有文獻(xiàn)報(bào)道至少60%的兒童存在術(shù)前緊張［10］，這會(huì)增加患兒EA的發(fā)生率，因此本研究針對(duì)多模式處理組患兒，在術(shù)前1 d到病房對(duì)其進(jìn)行心理指導(dǎo)，取得患兒信任，減少患兒的恐懼感和陌生感。咪達(dá)唑侖術(shù)前用藥可減少小兒全麻蘇醒期EA的發(fā)生率［11］，本研究結(jié)果顯示，2組患兒拔除喉罩時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此術(shù)前靜脈給予小劑量咪達(dá)唑侖不影響患兒全麻蘇醒時(shí)間，但可以減少全麻蘇醒期EA的發(fā)生率。

七氟醚（又稱(chēng)七氟烷）是常用的小兒吸入麻醉藥，具有血?dú)夥峙湎禂?shù)小、麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有研究顯示無(wú)論是吸入麻醉還是靜吸復(fù)合麻醉均可增加患兒全麻蘇醒期EA的發(fā)生［12］，因此本研究多模式處理組術(shù)中不使用七氟烷。

目前主要認(rèn)為EA的發(fā)生與術(shù)后疼痛及年齡有關(guān)［12］。蘇醒期疼痛刺激使患兒恐慌不適從而導(dǎo)致患兒發(fā)生躁動(dòng)。因此本研究多模式處理組患兒均在手術(shù)切口處局部浸潤(rùn)0．25%羅哌卡因，結(jié)果顯示多模式處理組拔除喉罩后m-CHEOPS評(píng)分明顯低于常規(guī)處理組。學(xué)齡前患兒由于在理智發(fā)育方面尚不成熟，對(duì)術(shù)后陌生環(huán)境，以及輕微刺激，容易誘發(fā)患兒的恐慌心理，引起哭鬧、興奮、不安等表現(xiàn)［13］。全麻蘇醒期由術(shù)前訪視人員在PACU內(nèi)對(duì)其安慰以減少由于恐慌引起的躁動(dòng)不安。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)處理組拔除喉罩后5 min、15 min EA發(fā)生率分別為63%、41%，術(shù)后1 d NPOBCs發(fā)生率為75%；多模式處理組拔除喉罩后5 min、15 min EA發(fā)生率分別為35%、13%，術(shù)后1 d NPOBCs發(fā)生率為55%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且多模式處理組拔除喉罩后5 min、15 min EA發(fā)生率及術(shù)后1 d NPOBCs發(fā)生率低于國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果［7，14-15］。

有研究顯示，擇期手術(shù)患兒平均禁飲時(shí)間超過(guò) 9．15 h，且最長(zhǎng)禁飲時(shí)間為 19 h［16］。本研究常規(guī)處理組患兒平均禁飲時(shí)間（7．41±1．21）h，多模式麻醉處理組平均禁飲時(shí)間（3．68±1．58）h，明顯低于文獻(xiàn)［16］的小兒平均禁飲時(shí)間。

綜上所述，圍術(shù)期多模式處理不僅可減少全麻蘇醒期EA和NPOBCs的發(fā)生，加速小兒外科手術(shù)康復(fù)，提高家長(zhǎng)滿意度，而且安全、有效、可行。本研究局限之處在于：患兒均實(shí)施短小手術(shù)，多模式處理的優(yōu)勢(shì)不能完全體現(xiàn)。