錢美平，金孝岠，徐建玲，何艷，楊柳

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001）

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉因鎮(zhèn)痛效果好、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)常用于老年髖部手術(shù)患者，但患者術(shù)中因?yàn)榫o張以及術(shù)中的手術(shù)牽拉，常常表現(xiàn)為焦慮緊張，容易造成血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，加重心腦血管的負(fù)擔(dān)，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。為提高患者的舒適程度，麻醉醫(yī)生通常會(huì)給予患者一定的鎮(zhèn)靜藥物，常用的包括咪唑安定以及右美托咪定。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抑制炎癥因子的作用，研究表明右美托咪定鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于咪唑安定［1］。腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）是一種能夠反映患者腦氧供需平衡變化的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它通過(guò)近紅外光譜技術(shù)測(cè)得。Tang等［2］研究認(rèn)為術(shù)中患者的rSO2下降與術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)。本研究通過(guò)將兩種藥物應(yīng)用于老年蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉患者，比較術(shù)中rSO2的變化，探究右美托咪定優(yōu)于咪唑安定是否與其對(duì)rSO2影響不同有關(guān)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院擇期蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換的患者40例，隨機(jī)分成咪唑安定組（M組）和右美托咪定組（Y組），各20例，每組中男12例，女8例。所有患者美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA分級(jí)）為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心腦血管疾?。ㄈ绻谛牟　⒛X梗死等）；（2）神經(jīng)精神疾?。ㄈ绨d癇、抑郁癥等）；（3）記憶力障礙；（4）心電圖異常；（5）有咪唑安定、右美托咪定禁忌證；（6）穿刺時(shí)間較長(zhǎng)的患者。2組的一般情況（年齡、體重、手術(shù)時(shí)間）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

組別M組Y組n 20 20年齡（歲）69．95±6．57 69．10±6．82體重（kg）69．55±2．96 69．7±2．79手術(shù)時(shí)間（min）71．55±2．65 69．40±2．52

1．2 方法 患者術(shù)前均未使用鎮(zhèn)靜藥物，入室后開放上肢外周靜脈，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，患者于側(cè)臥位在L3～L4椎間隙穿刺行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉，穿刺順利，椎管內(nèi)用藥為布比卡因和舒芬太尼，推藥時(shí)間15～20 s，維持患者麻醉平面在T10以下。待麻醉平面達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，M組予靜脈泵入咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20171213），劑量為0．04 mg/kg，10 min泵入。Y組予靜脈泵入右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1710211），劑量為0．5 μg/kg，10 min泵入。手術(shù)期間不給予其他任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

1．3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者麻醉后基礎(chǔ)值（T0），給藥后 5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）和術(shù)畢（T5）脈搏血氧飽和度（SpO2）、左右兩側(cè)rSO2、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（2）記錄患者鎮(zhèn)靜程度，采用改良警覺(jué)／鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分法（OAA/S），評(píng)分方法：對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼喚名字反應(yīng)迅速為5級(jí)；對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼喚名字反應(yīng)冷淡為4級(jí)；僅對(duì)大聲或反復(fù)呼喚名字有反應(yīng)為3級(jí)；僅對(duì)輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)為2級(jí)；對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng)為1級(jí)；對(duì)擠捏斜方肌無(wú)反應(yīng)為0級(jí)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析和t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者 HR、MAP、SpO2以及 OAA/S評(píng)分比較 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、SpO2、OAA/S評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。2組患者在給藥后各時(shí)間點(diǎn)（T0除外）MAP、HR、OAA/S都較基礎(chǔ)值顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；2組患者不同時(shí)間點(diǎn)（T0除外）HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

2．2 2組患者rSO2比較 2組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（T0除外）rSO2與同組麻醉后基礎(chǔ)值相比都顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2組患者組間比較，Y組各時(shí)間點(diǎn)（T0除外）的rSO2值均高于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表2 2組患者HR、MAP、SpO2以及OAA/S評(píng)分的比較（±s）

表2 2組患者HR、MAP、SpO2以及OAA/S評(píng)分的比較（±s）

注：與同組T0時(shí)刻比較，1）P＜0.05；與M組同一時(shí)刻比較，2）P＜0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）OAA/S T5 91．10±6．731）89．35±4．691）79．00±8．281）70．50±6．921）2）99．75±0．55 99．95±0．22 4．00±0．001）4．00±0．001）組別M組Y組M組Y組M組Y組M組Y組T0 99．95±7．90 98．15±4．43 85．00±9．75 87．30±6．72 98．40±0．75 98．20±0．83 5．00±0．00 5．00±0．00 T1 89．80±7．451）89．25±4．251）79．60±8．221）69．60±7．301）2）99．80±0．62 99．85±0．37 3．00±0．001）3．00±0．001）T2 90．90±7．421）89．15±4．431）79．10±8．381）69．60±7．201）2）99．60±0．82 99．95±0．22 2．95±0．221）2．95±0．221）T3 91．00±7．281）89．35±5．081）79．35±8．031）69．25±7．141）2）99．80±0．52 99．95±0．22 2．70±0．471）2．60±0．501）T4 90．60±6．541）89．15+4．661）78．80±7．991）69．35±7．131）2）99．70±0．73 99．90±0．31 3．00±0．001）2．95±0．221）

表3 2組患者rSO2比較（±s）

表3 2組患者rSO2比較（±s）

注：與同組T0時(shí)刻比較，1）P＜0.05；與M組同一時(shí)刻比較，2）P＜0.05；rSO2（L）為左側(cè)腦氧飽和度值，rSO2（R）為右側(cè)腦氧飽和度值

T5 61．05±3．121）60．05±3．271）66．00±4．051）2）63．55±3．901）2）組別M組Y組rSO2（L）rSO2（R）rSO2（L）rSO2（R）T0 69．15±3．89 67．40±2．80 69．50±3．89 67．50±4．86 T1 58．40±4．021）57．35±3．171）65．20±3．711）2）63．70±4．991）2）T2 58．55±4．101）58．00±3．221）65．45±3．441）2）63．55±4．741）2）T3 58．45±3．851）57．60±2．841）65．00±3．131）2）63．15±4．091）2）T4 58．85±3．871）57．60±2．601）65．40±3．871）2）63．30±4．431）2）

3 討論

rSO2作為一種無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)手段，近年來(lái)在圍術(shù)期患者中的監(jiān)測(cè)作用愈發(fā)突出。它能夠反映腦代謝及早期發(fā)現(xiàn)腦血流及腦代謝變化，該監(jiān)測(cè)較傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段（HR、MAP、SpO2）有更高的特異性和靈敏性，更有利于保障患者圍手術(shù)期安全［3］。目前對(duì)于rSO2低值沒(méi)有明確的界定，研究表明rSO2低于50%或者下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%作為發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)警值［4］。

已有研究發(fā)現(xiàn)吸入氧濃度、PaCO2、血壓、血紅蛋白濃度等均可影響rSO2，然而鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者rSO2的影響尚不清楚，右美托咪定作為一種咪唑類的衍生物，是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物，作用優(yōu)于咪唑［5］。為排除鎮(zhèn)靜深度的影響，研究中保持相同的鎮(zhèn)靜效果是很有必要的。研究發(fā)現(xiàn)中等劑量的右美托咪定 47 μg（39～52 μg）或 0．88 μg/kg（0．75～1．0 μg/kg）與咪唑安定 3．6 mg（3．34～4 mg）或 0．07 mg/kg（0．055～0．085 mg/kg）的鎮(zhèn)靜水平相當(dāng)［6］，由于本研究對(duì)象是老年患者，兩種鎮(zhèn)靜藥物劑量均選擇減半，即M組咪唑安定0．04 mg/kg，10 min泵入，Y組給予靜脈泵入右美托咪定（0．5 μg/kg），濃度4 μg/ml，10 min靜脈泵入，以上濃度也滿足老年蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉患者鎮(zhèn)靜，且用于老年人更為安全［7］。

國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)咪唑安定輔助蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉對(duì)于患者的rSO2影響比較小，但其研究對(duì)象主要是青年人，對(duì)于右美托咪定輔助蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉對(duì)rSO2的影響以及鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用于老年患者對(duì)rSO2的影響研究很少［8］。本研究比較兩種鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者rSO2的影響，選用老年蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉患者，完善的鎮(zhèn)痛下避免了因?yàn)槭中g(shù)刺激以及其他麻醉藥物引起的干擾，反映了單純鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者rSO2的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)兩種鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于患者M(jìn)AP、SpO2影響程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輔助使用鎮(zhèn)靜藥物后，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)咪唑安定組HR均高于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于其藥理作用決定的。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)2組rSO2較基礎(chǔ)值均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明術(shù)中使用鎮(zhèn)靜藥物會(huì)對(duì)患者的rSO2產(chǎn)生影響，2組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，右美托咪定組rSO2均高于咪唑安定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明右美托咪定用于老年蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉患者相較于咪唑安定對(duì)rSO2影響小。本研究也有一定的局限性，研究病例數(shù)較少，各組均20例，仍需大樣本試驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述，在達(dá)到相同鎮(zhèn)靜水平條件下，我們認(rèn)為右美托咪定用于鎮(zhèn)靜相比于咪唑安定對(duì)患者rSO2影響更小，對(duì)腦氧灌注影響小，所以我們推薦優(yōu)先選擇右美托咪定作為老年蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉患者輔助鎮(zhèn)靜藥物。