蔡敏敏，俞盛輝

連續(xù)髂筋膜間隙阻滯具有與阿片類(lèi)藥物相同的鎮(zhèn)痛作用，并且產(chǎn)生的皮膚瘙癢、惡心及嘔吐等并發(fā)癥狀較低[1]。超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯定位準(zhǔn)確、安全性高并且鎮(zhèn)痛效果好[2]。臨床常用的口服鎮(zhèn)痛藥物，存在鎮(zhèn)痛效果較差、術(shù)后不良反應(yīng)較多等缺點(diǎn)。術(shù)后的理想鎮(zhèn)痛效果應(yīng)該是安全性高、有效率高，而且不良反應(yīng)較少并且能使患者進(jìn)行早期的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目以及患者能使用抗凝藥物[3]。近年來(lái)成年髖部骨折的患者逐漸增多，患者疼痛劇烈，若處理不當(dāng)容易增加并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致手術(shù)前等待時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間增多[4]。本文探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯結(jié)合口服鎮(zhèn)痛藥物在髖部骨折手術(shù)前的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市鄞州人民醫(yī)院2016年1月至2017年12月?lián)衿隗y部骨折手術(shù)患者90例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。所有患者均經(jīng)X射線(xiàn)診斷為髖部骨折，排除對(duì)局部麻醉藥物過(guò)敏、穿刺部位感染、術(shù)前外周神經(jīng)損傷及多處骨折患者。90例患者分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組男30例，女15例；年齡 30～ 60，平均（45±4.3）歲。對(duì)照組男28例，女17例；年齡31～62歲，平均（47±5.2）歲。納入本次研究的患者及其家屬均知情同意并簽署了知情同意書(shū)，本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組在術(shù)前口服50mg的鹽酸曲馬多緩釋片，3次/d，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)給與肌注甲氧氯普胺1支。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在等待手術(shù)的這段時(shí)間髖部骨折處還需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯[5]?；颊呷∑脚P位，進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾后，在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線(xiàn)的外1/3交界點(diǎn)處向尾側(cè)2～3 cm處作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行進(jìn)針[6]。在超聲引導(dǎo)下，感覺(jué)兩次突破感后，將針頭行進(jìn)至髂筋膜間隙，注射0.5%羅哌卡因40m l，在超聲圖像上觀察其擴(kuò)散情況并進(jìn)行正確的定位，若局麻藥在髂筋膜下形成液體腔隙，隨后沿神經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端需超出針尖5～10mm，連接并開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵。若鎮(zhèn)痛期間VAS＞4分，給予芬太尼20 g注射。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組入院后鎮(zhèn)痛實(shí)施前、鎮(zhèn)痛后1 h、入院后24h、等待手術(shù)的前 1h及出院后 12 h VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分[8]；記錄兩組不良情況比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 兩組鎮(zhèn)痛實(shí)施前 VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤1.03，均P＞0.05）；兩組鎮(zhèn)痛后1h、入院后24h、等待手術(shù)前1h及術(shù)后12 h VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥3.45，均 P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組鎮(zhèn)痛實(shí)施前Ramsay評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤0.98，均P＞0.05）；兩組鎮(zhèn)痛后1h、入院后24h、等待手術(shù)前1h及術(shù)后12 h Ramsay評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥3.21，均 P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐1例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心11例，嘔吐6例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.29，P＜0.05）。觀察組鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意33例，對(duì)照組滿(mǎn)意20例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.32，P＜0.05）。

3 討論

髂筋膜間隙以髂腰肌為后方界，以髂筋膜為前方界，在髂筋膜的上層為闊筋膜，髂筋膜后方為股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，因此髂筋膜腔隙阻滯能同時(shí)將股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻斷，達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛的效果[9]。在患者的恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線(xiàn)的外1/3交界點(diǎn)處向尾側(cè)2～3 cm處作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)行進(jìn)針。在超聲引導(dǎo)下，感覺(jué)兩次突破感后，注射0.5%羅哌卡因40 m l，在超聲圖像上觀察其擴(kuò)散情況并進(jìn)行正確的定位，若羅哌卡因在髂筋膜下形成液體腔隙，隨后沿神經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端需超出針尖5～10 cm，連接并開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵[10]。即在超聲的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管置入到目標(biāo)神經(jīng)旁，并且持續(xù)灌注鎮(zhèn)痛麻醉藥物，因此阻斷了傷害性的刺激傳導(dǎo)導(dǎo)致疼痛降低，并且改善了手術(shù)區(qū)域內(nèi)的血流情況，能夠有效的減輕炎癥反應(yīng)，提高組織之間的氧供量，并且與抗凝劑的使用不沖突[11]。在超聲引導(dǎo)下，在進(jìn)行髂筋膜間隙穿刺、阻滯的操作時(shí)，可更有效地辨別闊、髂筋膜，能更有效地辨別針的行程及藥液的擴(kuò)散，使髂筋膜間隙阻滯的成功率大大提高[12]。

表1 兩組VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分 分

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 分

本研究結(jié)果顯示患者在超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯結(jié)合口服鎮(zhèn)痛藥物能有效地降低患者疼痛，對(duì)患者的手術(shù)過(guò)程的穩(wěn)定性及手術(shù)成功率有了較大的提高[13]，比傳統(tǒng)的口服鎮(zhèn)痛藥物更加有利于患者的康復(fù)；超聲引導(dǎo)下的連續(xù)而精準(zhǔn)的神經(jīng)阻滯不僅能夠有效阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，緩解術(shù)區(qū)疼痛；而且還能夠阻斷體內(nèi)交感神經(jīng)，從而改善術(shù)區(qū)供血，提高術(shù)區(qū)組織氧供，減輕術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有效提高患者的滿(mǎn)意度和舒適程度。