嚴(yán)柯，黃欣，李磊，俞盛輝，施夢夢

鎖骨下靜脈（SCV）是常用的中心靜脈穿刺入路之一。與頸內(nèi)靜脈、股靜脈相比，SCV距離胸膜較近，故行SCV穿刺置管時(shí)存在更高的氣胸風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。盡管超聲在 SCV穿刺中的應(yīng)用日益廣泛，SCV與胸膜間距仍是操作者十分關(guān)注的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。研究表明深呼吸可影響SCV與胸膜的距離，呼氣相時(shí)肺容量減少，肺組織回縮可使肺尖往足側(cè)移動(dòng)，吸氣相時(shí)則相反[1]。但是，此種程度的肺尖移動(dòng)是否能夠增加SCV與胸膜的距離從而降低SCV穿刺時(shí)氣胸的發(fā)生率，目前尚不清楚。因此，本研究以自主呼吸患者為研究對(duì)象，通過超聲測量SCV與胸膜距離的方法，觀察深呼吸時(shí)相對(duì)SCV與胸膜距離的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市鄞州人民醫(yī)院2018年1—2月?lián)衿谑中g(shù)患者30例。其中男14例，女16例；年齡20～40歲，平均（37.5±8.6）歲；平均身高（166.7±8.9）cm；ASAI或 II級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)（BM I）＜ 30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：言語溝通不暢、無法配合屏氣、氣胸和肺大皰、阻塞性肺疾病、胸部手術(shù)或外傷史及近期SCV穿刺置管史者。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者取平臥位，頭部保持中立，兩側(cè)肩胛骨下方墊薄枕，雙上肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（索諾聲公司，美國）于血管短軸方向垂直皮膚置于右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下方，于自然呼吸狀態(tài)下獲取清晰的超聲圖像（包括鎖骨下動(dòng)脈、靜脈、胸膜、肺及鎖骨）。隨后，囑患者先后做深呼氣（E組）和深吸氣（I組）并屏氣10 s，采集兩個(gè)時(shí)相的超聲圖像，先后順序隨機(jī)進(jìn)行。所有超聲圖像采集由同一位醫(yī)師操作進(jìn)行，圖像采集過程中保持探頭固定于同一位置，采用索諾聲超聲內(nèi)置軟件測量并記錄SCV與胸膜的垂直距離（Dscv-pleura）以及 SCV的CSA，定義CSA和Dscv-pleura改變＞15%為有臨床意義[3-4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

I組 Dscv-pleura高于 E組（P＜0.05），但增加幅度為8.6%，無臨床意義；I組SCV的CSA低于E組（P＜0.05），減小幅度為23.9%，有臨床意義。見表1。

3 討論

內(nèi)靜脈、股靜脈和SCV是臨床上常用的中心靜脈穿刺入路。與另二者相比，SCV入路具備一定的優(yōu)勢，如感染率低，舒適性好及易護(hù)理等，故更常用于需長期留置中心靜脈導(dǎo)管的重癥患者[1-2]。研究表明，較大的靜脈CSA有利于提高中心靜脈穿刺置管的成功率[4-5]。本研究顯示深吸氣時(shí)，SCV的CSA減?。簧詈魵鈺r(shí)，CSA則增加。其生理機(jī)制為，自主呼吸患者吸氣相時(shí)胸內(nèi)壓降低，靜脈回流增加，SCV管腔擴(kuò)張導(dǎo)致CSA減小，呼氣相時(shí)則相反[6]。值得注意的是，本研究僅對(duì)比深呼氣和深吸氣狀態(tài)下的CSA，平靜呼吸時(shí)的CSA變化不在觀察范圍內(nèi)。

研究表明，SCV在解剖位置上毗鄰肺尖故而氣胸發(fā)生率更高[2，7]。即使在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行SCV穿刺，Dscv-pleura仍是操作者應(yīng)該關(guān)注的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)深呼氣相比深吸氣，SCV與胸膜的間距減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與先前報(bào)道認(rèn)為深呼氣引起肺容量減少，促使肺尖往足端移動(dòng)的推論不一致[1]。推測其可能原因是：（1）肺容量改變引起的肺尖幅度較小，甚至不足以影響胸膜與SCV間距的改變；（2）深呼氣同時(shí)造成SCV的CSA增加，擴(kuò)張的SCV管壁往胸膜側(cè)移動(dòng)從而使兩者間距減小。因此，深呼氣給SCV穿刺置管帶來了兩方面影響：一方面，增加SCV的CSA有利于提高穿刺成功率；另一方面，胸膜與SCV間距減小，氣胸風(fēng)險(xiǎn)上升。兩方面的利弊需操作者根據(jù)臨床實(shí)際情況加以權(quán)衡。另外，由于本研究未進(jìn)行SCV穿刺置管實(shí)踐，因此無法評(píng)估呼吸時(shí)相對(duì)穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響，這是本研究的主要不足之處。綜上所述，對(duì)于自主呼吸患者，深呼氣顯著增加SCV的CSA，但對(duì)鎖骨下靜脈與胸膜間距的影響無臨床意義。

表1 不同時(shí)相Dscv-pleura、CSA比較