吳盼，王巍，何飛熊，謝俊，郭金庫，洪勝坤，金乾坤

跟骨骨折為臨床較為少見的骨科類疾病，約占人體所有骨折的3.12%[1-2]。跟骨骨折中移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（DIACFs）的發(fā)病率較高且集中分布于青壯年群體。移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3-4]。由于跟骨周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度較高，故在臨床中針對跟骨骨折的治療術(shù)式的選擇上存在爭議[5]。目前臨床治療移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常用術(shù)式為外側(cè)延“L”形入路[6-7]，但具有較高的術(shù)后并發(fā)癥，故在臨床中尋找及時(shí)有效的治療方法對于DIACFs患者的意義重大。本文采用解剖鋼板加壓骨栓內(nèi)固定順勢的治療方式治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省衢州市人民醫(yī)院2014年6月至2015年10月收治的的移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（DIACFs）患者 128 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為DIACFs；（2）自愿參加本次調(diào)查研究，并簽署同意書；（3）未合并其他部位骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折類型為病理骨折；（2）合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病；（3）交流、溝通方面有明顯的障礙；（4）腎功能不健全或具有腦科類疾??；（5）重型慢性肝炎或?yàn)檫^敏體質(zhì)。其中男102例，女 26例；年齡 28～ 58歲，平均（42.52±5.32）歲。采取隨機(jī)數(shù)表法分成對照組和實(shí)驗(yàn)組。對照組64例，其中男52例，女12例；年齡28～57歲，平均（42.64±5.33）歲；Sanders分型Ⅱ型38側(cè)，Ⅲ型24側(cè)，Ⅳ型2側(cè)；交通傷6例，高處墜落58例。實(shí)驗(yàn)組64例，其中男50例，女14例；年齡29～58歲，平均（42.82±5.15）歲；Sanders分型Ⅱ型39側(cè)，Ⅲ型23側(cè)，Ⅳ型2側(cè)；64例患者中，交通傷8例，高處墜落56例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，當(dāng)患者的跟骨部位腫脹消退后踝部皮膚出現(xiàn)皺褶進(jìn)行手術(shù)。

對照組接受傳統(tǒng)“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。常規(guī)麻醉后，單側(cè)跟骨骨折患者采用健側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折患者采用俯臥位。切開患者皮膚，使距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)裸顯露，為擴(kuò)大顯露范圍采用3枚克氏針從患者的腓骨、骰骨及距骨向上彎曲，在手術(shù)過程中注意不要損傷腓腸神經(jīng)；掀開患者的跟骨外側(cè)壁后尋找骨折線，觀察并辨認(rèn)患者關(guān)節(jié)面骨折情況，確定患者的病況后采用 Schanz針牽引跟骨，內(nèi)翻患者的跟骨結(jié)節(jié)并向下牽引，后將跟骨結(jié)節(jié)外翻使跟骨內(nèi)側(cè)壁復(fù)位。復(fù)位完成后采用克氏針維持復(fù)位并采用后鋼板和螺釘固定，于切口處放置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。治療后隨訪兩年。

實(shí)驗(yàn)組采用解剖鋼板聯(lián)合骨栓內(nèi)固定治療方法。常規(guī)麻醉后，單側(cè)跟骨骨折患者采用健側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折患者采用俯臥位。通過跟骨牽引恢復(fù)跟骨長度，通過經(jīng)皮順勢撬撥，抬起后關(guān)節(jié)面向前下方旋轉(zhuǎn)的部分，并在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下采用配合雙針撬撥及三針撬撥的順勢手法復(fù)位技術(shù)順勢撬撥復(fù)位，C形臂X線機(jī)視證實(shí)復(fù)位完成時(shí)采用直徑2.0mm克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定，避開加壓骨栓的釘?shù)溃粚摪宀迦氩①N附于患者跟骨外側(cè)壁，通過X線機(jī)證實(shí)位置合適后采用鈦制易斷螺栓固定（江蘇上大工程裝備有限公司提供）于跟骨內(nèi)側(cè)相應(yīng)位置經(jīng)皮切開，擰入加壓螺栓；（河北康萊德醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司），C形臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)位、軸位位置滿意后縫合，于切口處放置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。治療后隨訪兩年。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)Maryland[8]后足功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估療效：主要包括疼痛、功能兩個(gè)項(xiàng)目，分別為45分及55分。優(yōu)：90分～100分，良：75～89分，可：50～74分，差0～50分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%；觀察并比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、Bohler角、跟骨長度、寬度、高度、距下關(guān)節(jié)移位數(shù)據(jù)及手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用2檢驗(yàn).P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間低于對照組（P＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組治療前后的相關(guān)數(shù)據(jù)比較兩組治療后Bohler角、跟骨長度、寬度、高度及距下關(guān)節(jié)移位數(shù)據(jù)均優(yōu)于術(shù)前（t≥3.87，均P＜ 0.05）；兩組治療后Bohler角、跟骨寬度及距下關(guān)節(jié)移位差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥3.59，均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組療效、不良反應(yīng)比較 實(shí)驗(yàn)組治療后優(yōu)48例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率93.75%；對照組優(yōu)46例，良12例，可4例，差2例，優(yōu)良率90.62%。兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.306，P＞0.05）。對照組出現(xiàn)3例切緣淺層皮膚缺血壞死，2例切口感染，實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，后期均經(jīng)換藥后治愈，兩組不良反應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=8.623，P ＜ 0.05）。

3 討論

DIACFs臨床治療難度較大，近年來“L”形外側(cè)切口后進(jìn)行復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療方式逐漸應(yīng)用于臨床[9-10]，但該術(shù)式雖具有顯露充分、復(fù)位效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，仍存在切口皮緣壞死率及切口感染率較高的缺點(diǎn)[11-12]。Rammelt等[13]研究指出，“L”形外側(cè)切口后進(jìn)行復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療方式的切口皮緣壞死率及切口感染率最高可達(dá)到25%，傳統(tǒng)的治療術(shù)式備受質(zhì)疑，故尋找及時(shí)有效且安全性較高的治療方法對于DIACFs的意義重大。近年來隨著科技的發(fā)展及醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)治療跟骨骨折的方案逐漸得到推崇[14]。Dewall等[15]研究指出經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定組與傳統(tǒng)治療組比較，切口感染率顯著下降，證實(shí)了經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定的可行性。本次實(shí)驗(yàn)探究解剖鋼板聯(lián)合骨栓內(nèi)固定治療與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療DIACFs的療效及安全性。

本研究實(shí)驗(yàn)組采用解剖鋼板聯(lián)合骨栓內(nèi)固定治療，切口較小，對跟骨周圍軟組織的騷擾明顯減少，加快了手術(shù)進(jìn)程，同時(shí)并發(fā)癥低于對照組。本研究結(jié)果表明，采用解剖鋼板聯(lián)合骨栓內(nèi)固定治療在跟骨寬度的恢復(fù)方面占優(yōu)勢，且兩組療效相當(dāng)，證實(shí)解剖鋼板聯(lián)合骨栓內(nèi)固定治療DIACFs在具有顯著療效的同時(shí)安全性較高，創(chuàng)傷較小。

綜上所述，解剖鋼板聯(lián)合骨栓內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效顯著，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等特點(diǎn)。但本次研究存在樣本量較少，隨訪時(shí)間較短等局限性，后續(xù)仍需大樣本量、前瞻性的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

表1 兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

表2 兩組治療前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較