黃欣，高翔，俞盛輝

脊柱手術(shù)所造成的創(chuàng)傷大，術(shù)中失血量較大，容易給患者的腎功能和肝功能造成影響，使患者術(shù)后生活質(zhì)量大大下降，醫(yī)藥費(fèi)也隨之增加，給患者及其家屬帶來(lái)身心上的傷害[1-2]。右美托咪定是一種新型 2腎上腺素受體激素藥，具有高選擇性的特點(diǎn)，能夠鎮(zhèn)痛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、降低應(yīng)激反應(yīng)以及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[3]。右美托咪定可以通過(guò)外周和中樞機(jī)制來(lái)抑制創(chuàng)傷所導(dǎo)致的脂質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)和過(guò)氧化反應(yīng)，有助于減少促炎性細(xì)胞因子的生成從而降低免疫炎癥反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)于人體臟器具有顯著的改善和保護(hù)作用[4]。本次研究旨在探索右美托咪定對(duì)脊柱手術(shù)患者肝腎功能的影響，為臨床改善脊柱手術(shù)患者的預(yù)后提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市鄞州人民醫(yī)院2014—2017年擇期全麻脊柱手術(shù)患者168例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于全身麻醉下進(jìn)行腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)；（2）無(wú)心臟病等突發(fā)性疾??；（3）患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)；（4）ASA評(píng)級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎、肝等嚴(yán)重器官性疾病；（2）精神、意識(shí)等障礙性疾??；（3）術(shù)前感染或免疫性疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各84例。觀察組男46例，女38例；平均年齡（36.28±17.25）歲；平均病程（3.26±1.57）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)（BM I）（24.46±5.32）kg/m2。對(duì)照組男 44 例，女40例；平均年齡（37.18±18.44）歲；平均病 程（3.32±1.48）個(gè) 月；BM I（25.18±5.67）kg/m2。兩組一般資料、手術(shù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 患者入室后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道。局部麻醉后行橈動(dòng)脈有創(chuàng)穿刺監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的每搏變異度、心臟指數(shù)、每搏輸出量等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)給予兩組患者目標(biāo)導(dǎo)向容量治療。麻醉誘導(dǎo)：吸氧去氮5 m in后經(jīng)口腔插管，采用快誘導(dǎo)方式為兩組患者行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射舒芬太尼 0.3～0.5 g/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05～0.15 mg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg。觀察組于麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前15min為患者持續(xù)靜脈泵入0.5～1.0 g/kg右美托咪定10min，后以0.2～0.5 g·kg－1·h－1的速度進(jìn)行持續(xù)輸注，直至手術(shù)結(jié)束前 20 m in；對(duì)照組則泵入等容量0.9%氯化鈉注射液。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)腦電雙頻指數(shù)值對(duì)瑞芬太尼和丙泊酚的劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)，以維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)。若手術(shù)過(guò)程中發(fā)生高血壓或低血壓的狀況，采用血管活性藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)。于麻醉誘導(dǎo)前30 m in、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后2 d分別抽取兩組患者的外周靜脈血作為標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行血常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）檢測(cè)兩組麻醉誘導(dǎo)前30 m in、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后2 d血pH、血乳酸（Lac）以及血糖水平（Glu）；（2）比較兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、術(shù)中尿量以及術(shù)中低血壓等；（3）比較兩組不同時(shí)點(diǎn)的肝腎功能，包括血清胱抑素 C（CysC）、血清肌酐（Cr）、尿素（UREA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組一般手術(shù)情況

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)生化指標(biāo)比較 兩組麻醉誘導(dǎo)前30 m in、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后2 d血pH、Glu差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)后2 d Lac水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)中情況比較 兩組術(shù)中低血壓發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、丙泊酚用量及術(shù)中尿量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)的肝腎功能比較兩組麻醉誘導(dǎo)前30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后2 d CysC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)血清肌酐（Cr）、UREA、ALT及AST均低于對(duì)照組（均P＜0.05），術(shù)后2 d ALT、AST及UREA均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表 4。

3 討論

近年來(lái)，腰椎間盤(pán)突出、頸椎病等脊柱型疾病的患病率逐年上升[5-6]。脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)中出血量較大，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)明顯的波動(dòng)；加之手術(shù)過(guò)程中侵襲性操作較多，還需行植入內(nèi)固定術(shù)，患者體內(nèi)多種炎性介質(zhì)會(huì)因而被激活，引起白細(xì)胞過(guò)度激活以及瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)[7-8]。被激活的白細(xì)胞會(huì)釋放大量的溶酶體酶和氧自由基，對(duì)人體細(xì)胞的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜和細(xì)胞膜有直接破壞作用，對(duì)患者機(jī)體各器官造成了更嚴(yán)重的損傷，給患者身心帶來(lái)嚴(yán)重傷害[9-10]。

本研究結(jié)果顯示兩組麻醉誘導(dǎo)前30min、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后2 d的血液pH、Glu以及Lac水平無(wú)顯著差異，而觀察組術(shù)后2 d的Lac水平顯著低于對(duì)照組?？赡茉蚴荓ac是組織缺氧和低灌注時(shí)的無(wú)氧代謝中間產(chǎn)物，可作為組織缺氧和低灌注的標(biāo)志性物質(zhì)。手術(shù)和疼痛會(huì)引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體內(nèi)的應(yīng)激激素分泌增多，血糖升高[11-12]。而右美托咪定的使用能夠保證血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，所以患者體內(nèi)的血糖水平和pH值得以維持[13]。本研究提示右美托咪定的使用能夠顯著減少手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物的使用量，使得麻醉安全性大大提高[14]。兩組麻醉誘導(dǎo)前30 m in、手術(shù)結(jié)束時(shí)以及術(shù)后2 d的CysC無(wú)顯著差異，兩組麻醉誘導(dǎo)前30 m in Cr、UREA、ALT及AST同樣無(wú)顯著差異；兩組術(shù)后2 d Cr無(wú)顯著差異。觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)Cr、UREA、ALT及AST顯著低于對(duì)照組，術(shù)后2 d ALT、AST及UREA顯著低于對(duì)照組。可能原因是AST、ALT廣泛分布于肝臟細(xì)胞中，能夠靈敏的反映人體肝功能水平，是目前臨床上常用的肝功能檢測(cè)指標(biāo)。CysC的生成速度較為恒定，血液中的 CysC的排出途徑僅為腎小球過(guò)濾，室臨床上常用的腎小球過(guò)濾率檢測(cè)指標(biāo)。提示右美托咪定的使用對(duì)患者的肝功能和腎功能具有顯著的保護(hù)作用[15]。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)生化指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)中情況比較表

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)的肝腎功能比較

綜上所述，胸腰椎體手術(shù)的全麻過(guò)程中泵入右美托咪定能夠顯著減少術(shù)中麻醉藥物的使用劑量，對(duì)患者的肝功能和腎功能有顯著的保護(hù)作用，適合臨床推廣。