朱慧麗

注意缺陷多動障礙（ADHD）又稱多動癥，是兒童時(shí)期常見的一種精神心理障礙。我國目前約有2 000萬的學(xué)齡期兒童患有這種疾病，居學(xué)齡兒童精神障礙發(fā)病率首位；在大齡兒童和青少年中，ADHD共患焦慮障礙較常見。有研究報(bào)道，ADHD患兒中27%共患焦慮障礙[1]。沙盤游戲療法，是在治療者的陪伴下，來訪者從放有大量微縮模型的玩具架上自由挑選玩具，并將其放入在盛有細(xì)沙的特制箱子里進(jìn)行自我表現(xiàn)的一種心理療法[2]。本文探討沙盤游戲治療技術(shù)對伴有焦慮癥狀的ADHD的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年 6月至2017年12月在杭州市第七人民醫(yī)院就診的ADHD患兒60例，均符合：（1）國際疾病分類第10版（ICD-10）ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）兒童焦慮性情緒障礙篩查（SCARED）表評分＞ 30分；（3）監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除：神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦及垂體性等其他器質(zhì)性疾病和廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯或其他原發(fā)的精神障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例。研究組男15例，女15例；年齡6～10歲，平均（8.27±1.32）歲；病程0.5～3.5年，平均（2.5±1.3）年。對照組男14例，女16例；年齡7～ 10歲，平均（8.54±1.54）歲；病程 0.6～3.7年，平均（2.3±1.4）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均給予哌甲酯控釋片18 mg/d，治療6個(gè)月。研究組給予沙盤游戲治療，具體步驟：（1）取得患兒的信任，將具體材料、要求時(shí)間告訴患兒；（2）告訴患兒根據(jù)自己意愿，自發(fā)創(chuàng)造沙盤游戲作品，自由地表達(dá)內(nèi)在的感受；（3）治療師保持關(guān)注的目光，看患兒擺放沙盤作品；（4）沙盤作品完成后，治療師陪同患兒對沙盤作品進(jìn)行交流，了解沙盤作品的在患兒心里的意義；（5）對沙盤作品進(jìn)行拍照，待患兒離開后將其拆除。每周進(jìn)行1次沙盤治療，由專業(yè)心理治療師指導(dǎo)，每次40m in，并在治療結(jié)束前應(yīng)予心理治療技術(shù)分析探討。觀察12周，共進(jìn)行12次沙盤治療。常見不良反應(yīng)可能有頭痛、抽動、腹痛、失眠及納差等，可隨治療時(shí)間的延遲而適應(yīng)和消失。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后Conners父母癥狀問卷（PSQ）和SCARED評分。PSQ評分主要用于ADHD兒童癥狀與伴隨問題的評估，共48個(gè)項(xiàng)目，包括多動指數(shù)、品行問題、學(xué)習(xí)問題、多動沖動及焦慮6個(gè)因子，因子總分越高表示兒童存在這方面的問題越嚴(yán)重。SCARED表對焦慮情緒的療效進(jìn)行評價(jià)，共41個(gè)條目，包括5個(gè)因子，分別為軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖癥和學(xué)?？植腊Y，為0～2三級評分，0：沒有癥狀，1：部分有，2：經(jīng)常有。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PSQ評分比較 治療前，兩組PSQ各因子得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，研究組在PSQ的多動指數(shù)、焦慮、多動沖動、品行問題及學(xué)習(xí)問題5個(gè)因子分均低于對照組及治療前（均P＜0.05）。對照組PSQ的多動、多動/沖動2個(gè)因子分低于治療前（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后SCARED量表評分比較 治療前，兩組SCARED量表焦慮總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組SCARED量表焦慮總分低于對照組及治療前（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

表1 兩組干預(yù)前后PSQ評分比較分

表2 兩組干預(yù)前后SCARED量表焦慮總分的比較 分

據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床ADHD的發(fā)病率是3%～9%，ADHD患者易出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績差、社會適應(yīng)不良等，部分兒童癥狀可持續(xù)至成年期。有研究報(bào)道，ADHD共病率為48.17%[4]。模式治療研究顯示：ADHD共患焦慮障礙約34%，10.23%共患廣泛性焦慮障礙，4.92%共患特定恐怖[5]。美國兒科學(xué)會（AAP）指出有1/3的ADHD兒童至少1種共患病，女童共患焦慮障礙高于男童，分別是20.3%和5.9%，多為特定事物恐怖癥和廣泛性焦慮癥[6]。

沙盤游戲可幫助患兒集中注意力，將焦慮情緒或攻擊性心理發(fā)泄出來，減少其多動、沖動。在沙盤制作過程中，患兒可將各種情感及生活經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)出來，增強(qiáng)自我理解和自我控制，努力發(fā)展自我。治療師通過患兒的游戲過程和沙盤呈現(xiàn)的畫面洞察患兒的心理特點(diǎn)，有針對性地給予指導(dǎo)和幫助[7]。沙盤治療的三項(xiàng)基本原理是無意識水平的工作、象征性的分析原理和感應(yīng)性的治愈機(jī)制[2]。國內(nèi)研究報(bào)道，試驗(yàn)組ADHD患兒沙盤游戲治療后多動指數(shù)、多動－沖動、品行問題和學(xué)習(xí)問題得分較前顯著下降，但未發(fā)現(xiàn)對焦慮情緒的改善作用[8]。本研究顯示，研究組在PSQ的多動指數(shù)、焦慮、多動沖動、品行問題及學(xué)習(xí)問題5個(gè)因子分與對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明沙盤游戲?qū)Χ鄤?、沖動、焦慮、品行問題及學(xué)習(xí)問題有改善作用。

有研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒存在神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)育缺陷，波增多，波和 波減少，尤其在前額葉，提示ADHD患兒的覺醒狀態(tài)不足[9]。沙盤游戲在治療過程中，為患兒營造了自由、安全和共情的環(huán)境，以游戲?yàn)橹薪?，患兒將其注意集中于?dāng)下行為以及沙盤這個(gè)有邊界限制的空間，充分表達(dá)了焦慮情緒和情感；患者自由使用沙具投射性的建造任何自己喜歡的場景或故事，從而有效投射表達(dá)和釋放焦慮情緒；治療師通過對患兒的游戲過程和沙盤呈現(xiàn)的畫面洞察患兒的心理特點(diǎn)，針對性的給予指導(dǎo)和幫助，患者能正視其內(nèi)心沖突，有助于改善焦慮情緒。本研究顯示，研究組治療后SCARED量表焦慮總分與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明沙盤游戲?qū)箲]癥狀有改善作用。

綜上所述，沙盤游戲治療不僅能有效改善伴有焦慮癥狀的ADHD患兒的核心癥狀，而且能改善ADHD兒童的焦慮，可以作為一種治療伴有焦慮癥狀的ADHD兒童的有效手段，促進(jìn)兒童的康復(fù)和成長。