王秀珍，劉雪峰，黃希田

硅肺結(jié)核是硅肺與結(jié)核兩種疾病相互共存的一種特殊類型，兩者相互影響，相互促進(jìn)，病情進(jìn)展較快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷與治療較為困難，目前尚無矽肺結(jié)核統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。浙江省溫嶺地區(qū)硅肺發(fā)病率較高，肺結(jié)核在本地區(qū)硅肺人群中的發(fā)病率約為7 300/10萬，發(fā)病的危險(xiǎn)因素與矽肺分期有關(guān)[1]。本研究對硅肺患者進(jìn)行痰結(jié)核菌培養(yǎng)篩查，選取確診的硅肺結(jié)核患者進(jìn)行個(gè)體化抗結(jié)核治療，觀察患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率、影像學(xué)好轉(zhuǎn)等情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 收集 2014年 5月至2015年11月浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院肺結(jié)核門診痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性的硅肺結(jié)核患者85例，其中男性82例，女性3例，年齡47～65歲，平均（55.6±5.1）歲；粉塵接觸史5～20年；硅肺分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期27例，Ⅲ期27例。同時(shí)選擇同期本院肺結(jié)核門診痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者53例進(jìn)行比較，其中男51例，女2例。全部病例均為初治，無肝腎功能障礙，無精神病史及癲癇史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 硅肺診斷依據(jù)2002年GBZ 70-2002標(biāo)準(zhǔn)[2]，肺結(jié)核診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會2001年制定的結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 病例分組 A組為硅肺Ⅰ、Ⅱ期患者，治療方案為4HRZE/8HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）；B組為硅肺Ⅲ期患者，治療方案為4HRZE/14HRE；C組為單純肺結(jié)核患者，治療方案為2HRZE/4HR。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前查肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、痰菌（涂片3次）、結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏測定，并有半個(gè)月內(nèi)的肺部CT片。治療期間每個(gè)月復(fù)查痰涂片2～3次、血常規(guī)、尿常規(guī)及肝、腎功能。

1.5 療效觀察及隨訪 依據(jù)1982年《肺結(jié)核療效考核標(biāo)準(zhǔn)》，以痰菌為依據(jù)，參考肺部影像學(xué)檢查。肺部影像學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)：顯吸為病灶吸收≥1/2原病灶；吸收為病灶吸收＜1/2原病灶；不變?yōu)椴≡顭o明顯變化；惡化為病灶擴(kuò)大或播散。肺空洞：閉合為空洞閉合或消失；縮小為空洞縮小≥原空洞直徑1/2；不變?yōu)榭斩纯s?。荚斩粗睆?/2或空洞增大＜原空洞直徑1/2；增大為空洞增大≥原空洞直徑1/2。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組痰菌陰轉(zhuǎn)情況 138例患者全部完成治療。療程結(jié)束時(shí)，A、B及C組痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為 96.55%、88.89%及100%，3組痰菌陰轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.815，P＞0.05）；3組2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為 75.86%、62.96%及92.45%，A、B組痰菌陰轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.513，P＞ 0.05），A與C、B與C組痰菌陰轉(zhuǎn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.611、10.775，均P＜ 0.05）。隨訪1年，無1例復(fù)陽。見表1。

2.2 各組病灶變化情況 A、B及C組病灶顯著吸收及吸收分別占 91.38%、66.67%及98.11%，B組和A、C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.481、13.425，均P＜0.05）。見表 2。

2.3 各組空洞變化情況 A、B及C組空洞閉合及縮小分別為 73.68%、18.75%及95.65%，B組和A、C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=10.493、24.251，均P＜0.05）。見表3。

2.4 藥物不良反應(yīng) 138例中 27例（19.57%）出現(xiàn)不良反應(yīng)。其中肝功能異常10例，大多出現(xiàn)在治療1～3個(gè)月，其中1例出現(xiàn)在治療第7個(gè)月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶200單位以上4例，停用抗結(jié)核藥物，護(hù)肝治療后均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，其他6例肝功能異常者，在抗結(jié)核治療同時(shí)給予護(hù)肝治療后肝功能均恢復(fù)正常。皮疹4例，由H引起者1例，為斑丘疹，發(fā)生于治療第12天；由R引起者2例，為麻疹樣皮疹，發(fā)生于治療第9天；由E引起者1例，為斑丘疹，發(fā)生于治療第15天。周圍神經(jīng)炎1例，為異煙肼引起，發(fā)生于治療第3個(gè)月。胃腸道反應(yīng)3例，關(guān)節(jié)痛9例。

3 討論

硅肺病是由于長期吸入游離二氧化硅所引起的肺部疾病，在肺部及淋巴結(jié)形成分散或融合的纖維結(jié)節(jié)，形成永久性肺組織瘢痕[4]。肺結(jié)核則是硅肺的重要并發(fā)癥和主要死因之一。一旦兩病并發(fā)為硅肺結(jié)核，將加速兩病的進(jìn)展惡化，肺結(jié)核可促進(jìn)硅肺結(jié)節(jié)融合和肺纖維化進(jìn)程，加速硅肺的進(jìn)展期，硅肺結(jié)核病變內(nèi)易出現(xiàn)空洞及支氣管播散。因此，硅肺患者早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)的結(jié)核病和選擇合理有效的臨床治療方法，是提高硅肺肺結(jié)核的臨床療效和降低其復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。由于硅肺患者全身抵抗力和防御機(jī)能低下，抗結(jié)核藥物不易透過矽肺病結(jié)節(jié)，且患者的病程較長，依從性差，易產(chǎn)生耐藥等原因，在制定化療方案時(shí)要注意多種藥物聯(lián)合，且應(yīng)適當(dāng)延長療程[5]。江文云等[6]報(bào)道提示，10個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月的化療方案取得較好的近期療效，18個(gè)月化療并不能增加療效。余中英等[7]根據(jù)硅肺的分期制定治療方案，強(qiáng)化期3個(gè)月，Ⅰ、Ⅱ期療程為18個(gè)月，Ⅲ期為24個(gè)月，取得較好的近遠(yuǎn)期療效。

表1 各組痰菌陰轉(zhuǎn)情況 例（%）

表2 各組病灶變化情況 例（%）

表3 各組空洞變化情況 例（%）

本組病例矽肺Ⅰ、Ⅱ期患者經(jīng)4HRZE/8HRE治療，Ⅲ期患者經(jīng)4HRZE/14HRE治療，療程結(jié)束時(shí)，痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為96.55%、88.89%，和肺結(jié)核組痰菌陰轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪1年無1例復(fù)陽。但痰菌陰轉(zhuǎn)具有時(shí)間依賴性，治療2個(gè)月末硅肺組痰菌陰轉(zhuǎn)率比肺結(jié)核組低（P＜0.05）。本研究提示硅肺Ⅲ期肺部病灶吸收率、空洞閉合及縮小率比矽肺Ⅰ、Ⅱ期、肺結(jié)核組低（均P＜0.05），考慮Ⅲ期硅肺因廣泛肺纖維化及硅肺融合塊影干擾及影響病灶變化判斷有關(guān)。

針對硅肺分期采用不同療程的化療方案，是提高硅肺結(jié)核治愈率的關(guān)鍵[7]，鑒于Ⅲ期硅肺結(jié)核常在廣泛肺組織纖維化的基礎(chǔ)上發(fā)生嚴(yán)重的大塊干酪壞死病灶，所以將Ⅲ期硅肺結(jié)核的化療方案延長。本組病例隨訪時(shí)間不長，遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)率還有待進(jìn)一步完善。