諶建萍

甲狀腺乳頭狀癌患者治療后10年內(nèi)生存率高達(dá)90%以上；但患者發(fā)病時(shí)容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床上治療甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要治療方案是頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，治療效果較好[1-2]。患者是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者生存、預(yù)后和治療方案選擇的重要因素[3]。本次研究通過探討甲狀腺乳頭狀癌超聲圖像特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，為臨床上預(yù)測甲狀乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2018年2月于浙江省桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的228例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，其中男49例，女179例；年齡26～54歲，平均（45.71±13.60）歲；病程 5～ 27個(gè)月，平均病程（13.29±3.05）個(gè)月；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移77例，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移151例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)術(shù)后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌；患者均首次接受甲狀腺部分切除或者全部切除及頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療；患者臨床資料完整；患者年齡在18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過甲狀腺放射性碘治療患者；合并其他惡性腫瘤患者；妊娠期、分娩期婦女。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃指征：術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)、直徑＞1 cm、甲狀腺微小癌靠近或者突出于包膜。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合相關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 所有患者均應(yīng)用菲利普斯IU22型超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查，超聲檢查探頭類型為L12-5探頭。根據(jù)患者甲狀腺條件對患者頸部及甲狀腺進(jìn)行全面檢查，檢查過程中統(tǒng)計(jì)患者甲狀腺結(jié)節(jié)形狀、大小、數(shù)量、邊緣、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化情況、內(nèi)部血流情況、聲暈情況。應(yīng)用甲狀腺圖像報(bào)告及數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)（TI-RADS）并綜合超聲圖像結(jié)果進(jìn)行分級。操作過程嚴(yán)格按照臨床標(biāo)準(zhǔn)[4]和由高年資主治醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.2.2 TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)（1）TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：包括TIRADS1級～TI-RADS6級。TI-RADS1級：甲狀腺正常；TI-RADS2級：患者結(jié)節(jié)為良性，惡性可能性為0%；TI-RADS3級：患者結(jié)節(jié)可能為良性，惡性可能性＜5%；TI-RADS4級：包括4a和4b，患者結(jié)節(jié)為可疑惡性結(jié)節(jié)，4a結(jié)節(jié)惡性可能性為 5%～ 10%，4b結(jié)節(jié)惡性可能性為10%～85%；TI-RADS5級：患者結(jié)節(jié)惡性可能性＞85%；TI-RADS6級：患者活檢確診為惡性結(jié)節(jié)。（2）ROC曲線構(gòu)建：將單因素分析結(jié)果中危險(xiǎn)因素代入多因素Logistic方程構(gòu)建ROC曲線，計(jì)算不同指標(biāo)ROC曲線下的面積、靈敏度、特異度、符合率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)；單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌超聲影響指標(biāo)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的單因素分析 內(nèi)部回聲、強(qiáng)回聲暈、縱橫比、結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部血流有無血流與是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無關(guān)（均P＞0.05），性別、鈣化情況、結(jié)節(jié)直徑、TIRADS分級、邊緣情況與是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有關(guān)（均P＜0.05）；見表1。

2.2 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析 鈣化情況、結(jié)節(jié)直徑、TI-RADS分級、邊緣情況均是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表2。2.3 不同指標(biāo)ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、符合率比較 將結(jié)節(jié)直徑和TI-RADS分級相結(jié)合作為綜合指標(biāo)提高特異性時(shí) ROC曲線下面積最大（0.767），診斷效果最好，TI-RADS分級靈敏度為 85.30%，綜合指標(biāo)特異度為90.70%，見封三彩圖4、表3。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌患者70%左右，且甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多位于頸部，臨床上對于是否行頸部淋巴結(jié)清掃無明確結(jié)論[6-7]。美國甲狀腺學(xué)會分化型甲狀腺乳頭狀癌診治指南建議當(dāng)活檢組織細(xì)胞學(xué)檢查建議惡性甲狀腺癌患者術(shù)前均行頸部超聲檢查，從而對患者甲狀腺體、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況深入了解和預(yù)測[8]；且有臨床研究表示術(shù)前檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果方面，超聲檢查要優(yōu)于臨床醫(yī)師觸診效果[9]。但我國對甲狀腺癌乳頭狀癌患者超聲影像特點(diǎn)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系研究報(bào)道較少，未對兩者相關(guān)性進(jìn)行深入分析。

表1 甲狀腺乳頭狀癌超聲影響指標(biāo)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的單因素分析

表2 甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

表3 不同指標(biāo)ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、符合率比較

本文結(jié)果顯示大部分甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)節(jié)超聲影像特點(diǎn)為無強(qiáng)回聲暈、形態(tài)不規(guī)則、低回聲實(shí)性、結(jié)節(jié)周邊或者內(nèi)部有血流信號等，這與多項(xiàng)研究[10-11]結(jié)果基本一致。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示鈣化情況、結(jié)節(jié)直徑、TI-RADS分級、邊緣情況是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。本文將結(jié)節(jié)直徑和TI-RADS分級相結(jié)合作為綜合指標(biāo)提高特異性時(shí)ROC曲線下面積最大，曲線下面積為0.767，診斷效果最好，TIRADS分級靈敏度為85.30%，綜合指標(biāo)特異度為 90.70%。甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)微鈣化可能與 BRAF基因有關(guān)，而BRAF基因與甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性，這可能也是患者腫瘤中存在微鈣化情況下發(fā)生頸部淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移可能性更高的原因之一[12]。邊緣不規(guī)則是提示腫瘤對周圍組織侵襲性的重要指標(biāo)，而邊緣不規(guī)則患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率要高于邊緣規(guī)則患者[13]。結(jié)節(jié)直徑和TI-RADS分級結(jié)合具有較高的診斷效能，可能與TI-RADS分級是將多個(gè)甲狀腺乳頭狀癌影像特征整合的風(fēng)險(xiǎn)評估方法有關(guān)，因此相對于多灶、微鈣化等單一超聲影像具有較高的診斷效果。