吳元元，毛琦，胡釗

齒狀突骨折是上頸椎骨折的一種常見類型，約占樞椎骨折的60%，占頸椎骨折的10%～18%[1]。按Anderson和D'Alonzo[2]分型，齒狀突Ⅱ型骨折又稱基底部骨折，為齒狀突與樞椎體連接處的骨折，最為常見。其手術治療先后經歷了絲線固定、跨關節(jié)螺釘固定及釘棒固定等。自1982年Bohler[3]首先報道了前路空心螺釘固定治療齒狀突骨折后，由于其良好的效果逐漸被人們接受。前路齒狀突中空螺釘內固定最大程度的保存了寰樞椎的運動功能，較少干擾齒狀突的血液循環(huán)，利于骨折愈合，而且不受寰椎后弓骨折、缺如的影響，Anderson和D'A lonzoⅡ型骨折最好的選擇[4]。目前國內外對齒狀突的形態(tài)學研究較多，結果不盡一致。本文旨在進一步了解國人與拉力螺釘固定相關的齒狀突測量結果，以指導臨床手術。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年1月因頸部外傷或頸部其他疾患在浙江省泰順縣人民醫(yī)院行CT檢查，檢查結果無明顯異?；颊?00例，其中男56例，女44例；年齡18～70歲，中位年齡48歲。排除標準：（1）年齡≥70歲或≤18歲；（2）存在先天性疾患，如脊柱發(fā)育畸形等；（3）存在后天性疾患，如強制性脊柱炎、頸椎結核、慢性感染及轉移性腫瘤等；（4）存在樞椎骨折者；（5）CT檢查不配合或者CT檢查操作不規(guī)范導致影像學結果不達標者。

1.2 方法 研究患者CT影像學資料，再次重建冠狀位和矢狀位圖像，并測量相應解剖學數(shù)據(jù)。所有掃描均采用16排螺旋CT（GE，E-motion16-slice德國）。患者仰臥位，120 kV，180 mA，512×512矩陣，掃描層厚2mm，螺距1.0；Picture Archiving＆Communication System（PACS）重建及數(shù)據(jù)測量系統(tǒng)。

1.3 測量指標 （1）齒狀突基底部矢狀位內外徑、冠狀位內外徑（封三彩圖1）。（2）模擬螺釘長度、角度、齒狀突高度及樞椎高度（封三彩圖2）。（3）齒體角和樞椎體后傾角（封三彩圖3）。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

不同性別齒狀突基底部冠狀位外徑、內徑，矢狀位外徑、內徑，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；角及 差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；齒狀突高、樞椎總高度及模擬螺釘長度差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；樞椎后傾角差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中角與齒體角呈負相關（r=―0.29，P＜0.05）。見表1～2。

3 討論

3.1 齒狀突影像學研究結果分析 關于 C2以及齒狀突形態(tài)學測量的研究國內外學者多有報道，主要集中在以尸體標本為目標的解剖學測量和以影像學資料為目標的測量。國內羅繼紅[5]、曹正霖等[6]、章軍輝等[7]均對尸體標本的齒狀突和樞椎體進行過相應的測量，齒狀突高度、樞椎總高度及齒狀突基底部矢徑等結果均與本研究結果類似。本文測得的齒狀突基底部橫徑略大于上述結果。郭延杰等[8]測量了26例正常人CT結果，齒狀突及樞椎高度也與本研究類似。國外Korres等[9]和Kagan等[10]對歐美人的齒狀突基底部徑線、齒狀突高度及樞椎高度等進行了測量，結果均大于本研究數(shù)值（均P＜0.05）。表明歐美人群齒狀突及樞椎體較中國人大。

3.2 齒狀突骨折經前螺釘固定相關討論 經頸前路空心拉力螺釘內固定治療齒狀突骨折，可以直接加壓固定骨折塊，具有手術創(chuàng)傷小、術后最大程度底保留上頸椎的軸樞功能、可達到較高的就即刻穩(wěn)定性及有利于骨折的愈合的優(yōu)點[11]。

3.2.1 齒狀突螺釘數(shù)量問題 Anderson等[2]于1982年首次報道使用不銹鋼螺釘經頸前路固定新鮮的齒狀突骨折和陳舊的不愈合的齒狀突骨折，取得了良好的效果。隨后，Nucci等[12]于1995年統(tǒng)計了92例齒狀突患者的CT資料，認為齒狀突骨折如果使用2枚直徑為3.5mm的齒突螺釘至少需要基底部冠狀位內徑不小于8.0mm，冠狀位外徑不小于9.0mm，在他所研究的資料中，只有33%能達到這一要求。Arving等[13]通過研究印度人群得出結論：55%的人不適合2枚3.5mm螺釘固定，2枚2.7mm螺釘在95%的人群中是安全的，1枚4.5 mm螺釘可引用于所有人群。Korres等[9]的研究也顯示3.5mm或者4.5mm螺釘是安全的，2枚 3.5 mm螺釘僅適合 58.6%的男性和26.3%的女性。可見2枚3.5 mm直徑的螺釘固定不適合絕大多數(shù)的中國人齒狀突，因為2枚螺釘固定的齒狀突直徑要求和手術操作難度，許多學者提出使用1枚螺釘固定。研究表明，單枚螺釘和2枚螺釘固定之間，剪切(彎曲)剛度與扭轉剛度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），固定齒狀突骨折時，單枚螺釘與兩枚螺釘均可提供類似的穩(wěn)定性[14]。研究也顯示，使用1枚或者2枚螺釘固定Ⅱ型齒狀突骨折，在愈合率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[15]。而采用單枚螺釘固定無疑可以節(jié)省手術時間，減少手術風險，所以目前國內多以單枚螺釘固定為主。作者認為選擇直徑較大的單枚螺釘，如直徑為4.5mm的螺釘，是較為合適的。

表1 齒狀突相關影像學測量指標結果

表2 不同性別齒狀突相關影像學測量指標比較

3.2.2 齒突螺釘固定植入角度問題 齒狀突骨折螺釘固定時，螺釘植入的角度是術者面對的重要問題，太偏后側，會造成骨折前方分離，并使螺釘穿入到齒狀突后方，損傷脊髓；太偏前方，則造成皮質骨劈裂，難以達到固定的作用。本研究顯示，最佳進釘角度（角）與齒體角呈負相關（r=―0.29，P ＜0.05）。

薛峰等[16]提出樞椎前方基底正中作為入釘點，其角度要在齒狀突后傾角和齒狀突正中矢狀面對角線的角度間。進針角度的安全范圍需大于齒狀突后傾角、小于正中矢狀面對角線角度。王巖等[17]認為，植釘時以齒狀突基底部為參考，齒狀突的安全置釘角度范圍隨齒狀突后傾角的增加而增加。

本研究未采用Dopherty等[14]及王巖等[17]的齒狀突后傾角的測量方法，而選擇齒狀突齒體角，相對于Dopherty等[14]測量齒狀突后傾角，本文使用齒狀突后齒體角更客觀，更能代表齒狀突相對于樞椎體的后傾位置。本研究的角為（57.49±4.89）°，但考慮測量齒體角和最佳進針角度數(shù)據(jù)間變異較大，該數(shù)據(jù)只能作為參考，在實際手術操作前需根據(jù)個體的CT影像確定進針角度。

3.2.3 螺釘植入長度問題 有效的經前路螺釘固定技術需要螺釘在齒狀突內提供穩(wěn)定、有效的壓力，以增加骨折的愈合率。因此螺釘?shù)拈L度非常重要，最好能在術前結合影像學資料，評估螺釘長度。螺釘太短，螺釘不能通過骨折線，或者不能達到齒狀突尖端，從而不能提供有效拉力；同樣，長螺釘可能穿透齒狀突，導致椎動脈和神經組織的損傷[9]。螺釘?shù)拈L度需穿過樞椎松質骨，進入齒狀突尖的皮質骨內。薛峰等[16]認為樞椎的高度決定了螺釘?shù)拈L度。齒狀突正中矢狀面的對角線模擬了入釘?shù)捻數(shù)?，該長度可以作為螺釘長度的參考。他建議國人男性患者螺釘長度選擇35mm左右，女性選擇30mm左右。Kagan等[10]則認為齒狀突正中矢狀面的對角線的長度與螺釘實際位置存在差異，因為樞椎正中矢狀面并不規(guī)則，且存在后傾角度。他建議術前測量樞椎前下方進針點至齒狀突尖的距離，這一距離可作為螺釘長度的參考。筆者同意Kagan等[10]觀點。本研究男性這一長度為（37.20±2.80）mm，女性為（35.19±2.52）mm。結合國內羅繼紅[5]、章軍輝等[7]的研究，比較合適的齒狀突螺釘長度應包括30～44mm的各種規(guī)格（以2mm遞增）。