214500江蘇省靖江市第二人民醫(yī)院

護(hù)理文件書寫為護(hù)理工作的重要內(nèi)容[1]。為提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量的管理[2]。為此，本次研究對(duì)PDCA模式在護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討，報(bào)告如下。

資料與方法

2017年4-6月本院護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理采用常規(guī)管理模式，2017年7-9月通過(guò)問(wèn)題分析和改善落實(shí)PDCA模式管理，分別選擇300例患者作為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男184例，女116例；年齡30～81歲，平均(52.34±3.46)歲。觀察組男189例，女111例；年齡30～80歲，平均(52.45±3.71)歲。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

管理方法：⑴對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理模式。⑵觀察組：針對(duì)對(duì)照組護(hù)理文件書寫問(wèn)題和管理問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，了解引發(fā)問(wèn)題的原因并實(shí)施針對(duì)性管理措施，遵循PDCA循環(huán)管理模式對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量控制，具體如下：①計(jì)劃階段(Plan)：針對(duì)護(hù)理文件書寫常見的問(wèn)題，如首次血壓與病程記錄不符、測(cè)溫次數(shù)不符合要求、入院時(shí)間不嚴(yán)謹(jǐn)、項(xiàng)目填寫不全、醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間不嚴(yán)謹(jǐn)、輸血無(wú)雙簽名、皮試未標(biāo)注批號(hào)、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、記錄不及時(shí)、醫(yī)護(hù)描述不一致、記錄無(wú)?？铺攸c(diǎn)、護(hù)理評(píng)估復(fù)評(píng)不及時(shí)、化驗(yàn)單粘貼錯(cuò)誤與病歷整理者無(wú)簽名等。通過(guò)詳細(xì)分析認(rèn)為護(hù)士不重視臨床評(píng)估、?？浦R(shí)缺乏、工作繁忙、法律意識(shí)不強(qiáng)等為引發(fā)各種問(wèn)題的主要因素，并依據(jù)醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及文書書寫規(guī)范制定目標(biāo)[3]。②實(shí)施階段(Do)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)理文件書寫要求》，將本院護(hù)理文件書寫現(xiàn)存問(wèn)題及整改措施制作成課件組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)，確保所有護(hù)理人員知曉護(hù)理文件的書寫原則和要求；組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，確保其認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件及時(shí)準(zhǔn)確記錄的重要性；針對(duì)搶救記錄必須要規(guī)范補(bǔ)記，針對(duì)未及時(shí)補(bǔ)記或記錄不規(guī)范制定相應(yīng)的懲罰措施[4]。③檢查階段(Check)：每月定期針對(duì)過(guò)往存在的護(hù)理文件記錄問(wèn)題進(jìn)行全員討論分析，找出存在問(wèn)題及原因，并提出整改措施，確保不斷提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。④處理階段(Action)：統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件書寫常見問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題多且整改不及時(shí)者提出批評(píng)教育，同時(shí)將書寫質(zhì)量與護(hù)理人員獎(jiǎng)金、年終考核掛鉤。針對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)需加以肯定，并給予標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)；若部分問(wèn)題未解決，則提交并落實(shí)在下一個(gè)循環(huán)中解決，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 22.0分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

實(shí)施PDCA前病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題分析：測(cè)溫次數(shù)不符合要求、記錄無(wú)?？铺攸c(diǎn)、項(xiàng)目填寫不全、醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名、護(hù)理評(píng)估復(fù)評(píng)不及時(shí)為最為常見的病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題，見表1。

PDCA管理前后護(hù)理文件書寫質(zhì)量比較：觀察組問(wèn)題發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，見表2。

討 論

護(hù)理文件主要是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中通過(guò)記錄形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料，體現(xiàn)出患者住院期間的病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行等相關(guān)護(hù)理行為，也是為醫(yī)生疾病判斷、護(hù)理優(yōu)化內(nèi)容等提供重要依據(jù)的資料。而由于護(hù)理人員及醫(yī)院管理相關(guān)問(wèn)題，導(dǎo)致護(hù)理文件書寫質(zhì)量存在不足，致使護(hù)理文件質(zhì)量不佳，難以作為可靠依據(jù)。為提高護(hù)理文件質(zhì)量，需加強(qiáng)對(duì)文件書寫質(zhì)量的管理。PDCA管理模式作為先進(jìn)、科學(xué)的管理模式，可有效將各部門工作相互聯(lián)系起來(lái)，實(shí)現(xiàn)互相協(xié)同和彼此促進(jìn)的作用。本次研究結(jié)果顯示觀察組的問(wèn)題發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，除記錄無(wú)專科特點(diǎn)外都得到了明顯整改，其余的問(wèn)題在實(shí)施管理后基本不再出現(xiàn)，表明實(shí)施PDCA管理模式可有效降低護(hù)理文件書寫問(wèn)題的發(fā)生率，確保提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量，為醫(yī)療工作及法律證據(jù)提供可靠依據(jù)，管理價(jià)值顯著。

綜上所述，PDCA模式在護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理中的應(yīng)用價(jià)值較高，是減少護(hù)理文件書寫質(zhì)量問(wèn)題的有效措施，確保護(hù)理人員積極參與到管理工作中，提高護(hù)理文件記錄價(jià)值，值得推廣。

表1 實(shí)施PDCA前病歷書寫質(zhì)量存在問(wèn)題(n=300)

表2 PDCA管理前后護(hù)理文件書寫質(zhì)量比較[n(%)]