文歡，肖際東，周元全，賀芳，毛玉瑤

（中南大學湘雅三醫(yī)院 超聲科，湖南 長沙 410013）

乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年新增約100萬患者，其中以女性為主，占女性惡性腫瘤總數(shù)的18%[1-2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展, 及超聲分辨率不斷提高，乳腺腫瘤的顯示率也越來越高，超聲可以觀察乳腺腫塊的細微形態(tài)特征，了解侵襲轉(zhuǎn)移、血管生成等生物學行為。自動乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）是一項新型的超聲檢查技術(shù)，與常規(guī)二維超聲比較，其優(yōu)勢在于能展示乳腺的冠狀切面，可為臨床提供更多的診斷及治療信息[3-8]。ABVS冠狀切面匯聚征是乳腺癌常見的典型影像特征,而腫瘤的分子基礎決定生物學行為和影像學表現(xiàn)。至今，國內(nèi)外關于乳腺浸潤性導管癌（invasive ductal breast carcinoma，IDBC）患者ABVS冠狀面的匯聚征與腫瘤臨床病理變量的相關性研究較少，本研究旨在通過分析IDBC患者的ABVS冠狀切面匯聚征這一特征與腫瘤臨床病理變量之間的關系，為乳腺癌的預后評估和選擇臨床治療方案提供影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年2月—2017年1月在中南大學湘雅三醫(yī)院行手術(shù)治療的IDBC的女性患者160例，共計160個腫塊作為研究對象。有多個腫塊的患者僅取較大腫塊作為分析對象。納入標準：⑴ 患者術(shù)前均行常規(guī)二維超聲及ABVS檢查且經(jīng)術(shù)后病理證實為IDBC；⑵ 術(shù)前未進行過放、化療等治療的原發(fā)性IDBC患者。排除標準：⑴ 術(shù)后病理顯示合并其他腫瘤組織類型者；⑵ 同時患有其他器官、組織惡性疾病者。160例IDBC患者的年齡范圍為28～76歲，平均（49.5±5.4）歲。

1.2 常規(guī)二維超聲掃查

使用SIEMENS ACUSON S2000彩色多普勒超聲檢查儀，頻率范圍5.0～14 MHz，掃查探頭9L4。囑受檢者平臥位，保持雙臂外展以使雙乳和腋窩充分暴露。以乳頭為中心分別進行縱切、橫切和斜切高頻二維超聲有序掃查，并掃查雙側(cè)腋下淋巴結(jié)。一旦探查到腫塊，則記錄腫塊的直徑、內(nèi)部回聲、邊緣、有無包膜、內(nèi)部有無鈣化、縱橫比、后方有無衰減及病變與周圍組織關系的情況等聲像圖特性。并使用彩色多普勒血流成像（color doppler flowing imaging，CDFI）對腫塊內(nèi)部和其周圍血運情況進行觀察。

1.3 ABVS掃查

SIEMENS ACUSON S2000 ABVS采集系統(tǒng)，包括可調(diào)節(jié)的機械臂、觸屏顯示器和掃描盒，其掃描探頭為高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz。采集到的圖像層厚常設定為0.5 mm。行ABVS掃查前，囑患者保持平臥位，根據(jù)受檢者乳房的大小選擇設備的最優(yōu)掃查預設條件，再調(diào)節(jié)機械臂，施加恰當?shù)膲毫?，讓探頭緊緊貼于乳腺皮膚層，使聲像圖顯示最為清晰。掃描探頭對每一乳腺以內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位及正位有序掃查，而乳頭均包含在每次掃查平面內(nèi)，掃查每一方位時間約需55～65 s。每一次掃查結(jié)束后，在顯示屏上標記乳頭并保存，數(shù)據(jù)自動傳輸至影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進行三維重建，獲取A B V S聲像圖供研究人員對圖像反復閱讀。本研究中所有圖像的采集由1名有2年ABVS工作經(jīng)驗的初級醫(yī)生完成，再由1名初級醫(yī)師及1名副主任醫(yī)師（工作時間分別為3年、20年）共同閱讀A B V S聲像圖。匯聚征診斷標準參照報道[6]，當條索狀中等回聲或高回聲從腫塊周圍向腫塊呈星芒狀聚集，出現(xiàn)于全部或部分A B V S冠狀面圖像上時則稱為匯聚征（圖1 A-B）；無匯聚征者表現(xiàn)為：腫塊邊界清晰，周邊回聲均勻，無放射狀改變（圖1C-D）。由2名醫(yī)師讀片前對患者的相關病史、其他影像學檢查結(jié)果及病理結(jié)果不知情。當2名醫(yī)師觀察結(jié)果不一致時，則通過討論后達成共識。

圖1 IDBC腫塊的常規(guī)二維超聲及ABVS圖像 A：常規(guī)二維超聲顯示乳腺腫塊邊界不清，呈毛刺征；B：ABVS冠狀面可見匯聚征；C：二維超聲示乳腺腫塊邊界清晰；D：ABVS冠狀面乳腺腫塊未見明顯匯聚征Figure1 Conventional two-dimensional ultrasound and ABVS images of IDBC A: The obscure border of the breast mass and spicule sign showed in conventional two-dimensional ultrasound; B: The convergence sign showed in the coronal plane of ABVS; C: The clear border of the breast mass showed in two-dimensional ultrasound; D: No convergence sign showed in the coronal plane of ABVS

1.4 免疫組化實驗及結(jié)果判斷

免疫組化試劑材料：兔抗人雌激素受體（estrogen receptor，ER）單克隆抗體、鼠抗人孕激素受體（progesterone receptor，PR）單克隆抗體、鼠抗人人表皮生長因子受體（human epidermal growth factor receptor 2，Her-2） 單克隆抗體、鼠抗人Ki-67抗體、鼠抗人表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抗體。其他包括：胎牛血清1 mol/L的TBS緩沖液0.01 mmol/L檸檬酸鹽緩沖液（CB，pH6.0，1000 mL）等。將乳腺腫瘤組織用甲醛固定，石蠟包埋切片，實驗步驟嚴格按照試劑盒規(guī)程要求進行染色操作。

免疫組化判定標準[9-12]：ER、PR、Ki-67表達陽性主要體現(xiàn)為細胞核染色，Her-2及EGFR表達陽性染色則主要體現(xiàn)為胞膜或胞質(zhì)染色。ER或PR：染色細胞數(shù)量≥10%為陽性（+），＜10%為陰性（-）。Her-2表達分為0，1+，2+或3+，將0或者1+定義為Her-2（-），3+定義為Her-2（+），當表達為2+時應行熒光免疫雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測，存在基因拷貝數(shù)擴增者則為Her-2（+）。Ki-67：染色細胞數(shù)量≥14%為陽性（+），＜14%為陰性（-）。EGFR：染色細胞數(shù)量＞10%為陽性（+），＜10%為陰性（-）。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間的計數(shù)資料則采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 IDBC腫塊的常規(guī)二維超聲及ABVS特征

160例IDBC腫塊中，形態(tài)規(guī)則86例，不規(guī)則74例；邊界清晰94例，不清晰66例；內(nèi)部回聲均勻62例，不均勻98例；內(nèi)部有微鈣化95例，無微鈣化65例；后方有衰減有48例，無112例；導管有病變43例，無病變117例；具有匯聚征56例（35.0%），無匯聚征104例（65.0%）。160例IDBC腫塊常規(guī)二維超聲及ABVS特征如下（表1）。

表1 160例IDBC腫塊的常規(guī)二維超聲及ABVS特征[n（%）]Table1 The imaging features of conventional two-dimensional ultrasound and ABVS in the 160 IDBC masses [n (%)]

2.2 IDBC腫塊的術(shù)后病理結(jié)果

160例I D B C腫塊中，K i-67（+）78例（48.8%），K i-67（-）82例（51.2%）；EGFR（+）61例（38.1%），EGFR（-）99例（61.9%）；ER（+）112例（70.0%），ER（-）48例（30.0%）；PR（+）98例（61.3%），PR（-）62例（38.7%）；Her-2（+）106例（66.3%），Her-2（-）54例（33.7%）（圖2-3）。

2.3 匯聚征與IDBC患者的臨床特征的關系

依據(jù)前述關于ABVS冠狀面匯聚征的定義，將160例IDBC腫塊分為匯聚征組與無匯聚征組。匯聚征在組織學分級I～II級組和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中出現(xiàn)的比例高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。匯聚征在不同年齡、不同腫塊大小、不同絕經(jīng)狀態(tài)組中出現(xiàn)比例差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表2）。

2.4 IDBC腫塊的匯聚征與腫瘤分子標記物的關系

160例I D B C腫塊中，匯聚征在E R陽性、PR陽性、EGFR陰性、Ki-67陰性組中出現(xiàn)的比例高于無匯聚征組，且差異有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）；匯聚征在不同Her-2狀態(tài)組中出現(xiàn)的比例差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表3）。

圖2 有匯聚征表現(xiàn)的IDBC腫塊的術(shù)后病理情況（×400） A：病理結(jié)果為IDBC（HE染色）；B：Her-2（+）；C：ER（+）；D：PR（+）；E：EGFR（-）；F：Ki-67（-）Figure2 The postoperative pathology of IDBC mass showing convergence sign (×400) A: Pathological feature of IDBC (HE staining);B: Her-2 (+); C: ER (+); D: PR (+); E: EGFR (–); F: ki-67 (–)

圖3 無匯聚征的IDBC腫塊的術(shù)后病理情況（×400） A：HE染色結(jié)果為IDBC；B：Her-2（+）；C:ER（-）；D：PR（-）；E：EGFR（+）；F：Ki-67（+）Figure3 The postoperative pathology of IDBC mass without convergence sign (×400) A: HE staining showing of IDBC; B: Her-2 (+);C: ER (–); D: PR (–); E: EGFR (+); F: Ki-67 (+)

表2 匯聚征與IDBC患者的臨床特征的關系[n（%）]Table2 Relations of the convergence sign with clinicopathologic features of the IDBC patients [n (%)]

3 討 論

ABVS是一種新的三維容積超聲成像系統(tǒng)，通過這一技術(shù)可獲得整個乳腺連續(xù)的橫切面，收集這些影像數(shù)據(jù)，通過計算機自動處理，進行三維重建，可同步獲得完整的乳腺矢狀面和冠狀面的圖像。ABVS三維成像技術(shù)可形象的顯示乳腺腫塊與周圍腺體組織及乳腺導管的關系，反映腫瘤生長和侵襲改變等生物學信息。乳腺癌超聲表現(xiàn)的基礎主要是異常的組織病理形態(tài)，主要受控制生物學行為特性的基因分子調(diào)控。乳腺癌ABVS冠狀切面匯聚征表現(xiàn)與分子病理及相關腫瘤基因分子標記物之間的關系研究，有助于進一步明確ABVS冠狀切面匯聚征在乳腺癌診斷、預測及治療中的作用，以期發(fā)現(xiàn)新的無創(chuàng)性影像評價指標，用于臨床指導乳腺癌患者的個體化精準治療[13-15]。

表3 IDBC腫塊中匯聚征與腫瘤分子標記物的關系[n（%）]Table3 Relations of the convergence sign of the IDBC masses with tumor markers [n (%)]

隨著分子基因技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來乳腺癌相關腫瘤分子標記物日益增多，也逐漸受到人們的關注。目前評價乳腺腫瘤生物學行為及預后最常用的分子標記物主要有ER、PR、Her-2、Ki-67、EGFR等。這些指標可以從多個方面反映乳腺癌的生物特性，指導臨床乳腺癌的診斷治療和預后評估[16-19]。本研究通過分析IDBC腫塊在ABVS冠狀面的匯聚征與這些分子標記物的關系發(fā)現(xiàn)，有匯聚征組Ki-67、EGFR陽性表達率低于無匯聚征組，有匯聚征組ER、PR的陽性表達率均高于無匯聚征組。結(jié)果提示匯聚征可在一定程度上反映Ki-67、EGFR、ER、PR的表達水平。當前研究[19-23]顯示：Ki-67是增殖細胞核抗原，能反映腫瘤細胞增殖的活性，根據(jù)其表達情況，可作為判斷腫瘤的惡性程度的指標。患者癌組織中Ki-67高表達，則預示腫瘤惡性程度高，容易侵襲轉(zhuǎn)移，預后差，是一個不良預后的指標。EGFR是一種糖蛋白，主要位于細胞膜，是原癌基因cerbB-1的表達產(chǎn)物，被激活后產(chǎn)生酪氨酸激酶活性，能調(diào)節(jié)細胞增殖、生長等過程。乳腺癌中EGFR過度表達與腫瘤分化差以及預后不良有關。乳腺癌的生長浸潤和擴散轉(zhuǎn)移依賴于體內(nèi)的激素，尤其與雌、孕激素關系緊密。ER表達陽性在乳腺癌轉(zhuǎn)移中起保護作用，而PR的表達陽性則標志著ER功能的完整。乳腺癌組織中ER、PR受體陰性，則該乳腺癌患者惡性度高，腫瘤分化差，在治療方面首選化學治療，內(nèi)分泌治療效果不佳。Her-2是一種原癌基因，定位于染色體17q12-21.32上，具有酪氨酸激酶活性。Her-2是評估乳腺癌發(fā)生發(fā)展的獨立預測因子，Her-2陽性表達的乳腺癌患者腫瘤的惡性程度高，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及術(shù)后復發(fā)，患者的預后不佳。本研究顯示匯聚征與Ki-67、EGFR、ER、PR等腫瘤標記物表達相關，這一結(jié)果有助于根據(jù)匯聚征這一影像學征象間接反映腫瘤分子標記物的表達水平。無匯聚征的IDBC腫塊，多表現(xiàn)為Ki-67陽性、EGFR陽性，這一類患者腫瘤細胞增殖活性強，腫瘤生長快，預后不良。有匯聚征的IDBC腫塊，ER陽性或 ER，PR均陽性的發(fā)生率高，腫瘤細胞多數(shù)分化好，惡性度低，具有更低的侵襲性行為，適合內(nèi)分泌治療。ABVS這一影像學技術(shù)是一種無創(chuàng)性檢查方法，通過觀測其冠狀面的匯聚特征，可為臨床治療、判斷預后提供影像學依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)匯聚征組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高于無匯聚征組，匯聚征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關。譚艷娟等[24]、鄭逢洋等[25]等也分別在各自的研究中采用多因素邏輯回歸分析得出類似結(jié)論：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是ABVS冠狀切面出現(xiàn)匯聚征的獨立危險因素，但其相關機制尚不清楚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的重要表現(xiàn)之一，但也只是評估乳腺癌生物學行為的一個指標，還需綜合考慮其他因素，因此雖然匯聚征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈現(xiàn)出顯著的相關性，但仍不足以說明超聲聲像圖上匯聚征征象是乳腺癌強侵襲性的一種表現(xiàn)。Effi等[26]、Liedtke等[27]、Mouttet等[28]的研究均證實乳腺癌患者的年齡、Her-2對分子生物學的表達水平存在一定的影響。在本研究中，直徑大小、年齡、Her-2等多個指標與匯聚征作用無明顯相關性，這一結(jié)果與嚴麗霞等[29]的研究結(jié)果并不一致，這可能與本研究的局限性有關。本研究中樣本量不大，納入的匯聚征相關指標較少，且沒有進行多因素邏輯回歸分析。因此，關于與IDBC相關的臨床病理變量與匯聚征的關系研究，還需納入其他更多影響預后及治療的分子生物學及臨床指標，以及需要擴大樣本量。

綜上所述，ABVS作為三維超聲成像的新技術(shù)，能夠為乳腺癌患者提供更多的影像學信息。IDBC腫塊在ABVS冠狀面呈現(xiàn)的匯聚征與其生物學行為及其調(diào)控的腫瘤分子標記物表達密切相關，通過對聲像圖特征的分析，可以為IDBC腫塊的生物學行為及臨床精準治療和預后判斷等提供影像學依據(jù)。