郭玉娜 嚴(yán) 偉 張 杰 竇 智 李小琳 劉京杰 楊立強(qiáng)▲ 倪家驤

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053；2.北京市懷柔區(qū)中醫(yī)院麻醉科，北京 101400；3.河北省滄縣醫(yī)院麻醉科，河北滄州 061000

足底筋膜炎是一種臨床常見(jiàn)疾病，又稱為足跟疼痛綜合征，好發(fā)于各個(gè)年齡段的成年人，人群發(fā)病率約10%[1-2]，是足跟痛的常見(jiàn)病因。疾病以反復(fù)發(fā)作的跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)下側(cè)疼痛為主要特征[3-5]。本病的發(fā)病機(jī)制不明，可能與超負(fù)荷壓力或者不當(dāng)姿勢(shì)作用于足踝部有關(guān)[6-7]。治療多以局部注射為主，但單純注射治療后疼痛易復(fù)發(fā)[8]，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）疼痛科在既往小劑量糖皮質(zhì)激素足底壓痛點(diǎn)注射的基礎(chǔ)上，輔助超聲引導(dǎo)下臭氧注射和偏振光照射來(lái)治療足底筋膜炎疼痛，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年7月在我院疼痛科診斷為足底筋膜炎的患者90例，男41例，女49例。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為足底痛點(diǎn)注射組（A組）、足底痛點(diǎn)注射+紅外偏振光照射治療組（B組）、超聲引導(dǎo)下足底痛點(diǎn)注射+紅外偏振光照射+臭氧注射治療組（C組），每組30例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有病人均符合《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》中關(guān)于足底筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②入組前未接受手術(shù)及其他保守治療；③年齡18～70歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[10]①妊娠期或哺乳期婦女；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、高血壓控制不佳；③嚴(yán)重精神疾病或治療不能配合；④嚴(yán)重胃腸道潰瘍及出血史；⑤足部或全身有紅腫、發(fā)熱等炎性反應(yīng);⑥伴有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史和血液系統(tǒng)疾??；⑦由神經(jīng)卡壓引起的神經(jīng)源性足底疼痛。

1.3 治療方法

A組足底痛點(diǎn)注射治療：取仰臥位，在患者足底壓痛點(diǎn)處皮膚上做標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后，抽取1%利多卡因+曲安奈德（同息痛，昆明積大制藥公司，批號(hào)：160610）10 mg，共3 mL，充分混勻后用眼科球后針頭垂直刺入達(dá)骨面，稍退針回抽無(wú)血后，緩慢注入藥物。

B組足底痛點(diǎn)注射+紅外偏振光照射治療：在A組治療基礎(chǔ)上，輔助紅外偏振光照射。采用BYL-05型紅外偏振光治療儀（北京鈺龍惟康科貿(mào)有限公司提供）照射足底部壓痛最明顯的部位，探頭直徑約1 cm，光譜為 0.7～1.3 μm，工作模式為斷續(xù)輸出，照射 3 s，間歇2 s。根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整輸出功率在70%～90%（以患者照射局部有溫?zé)岣卸桓杏X(jué)刺痛為宜）。

C組超聲引導(dǎo)下足底痛點(diǎn)注射+紅外偏振光照射+臭氧注射治療：在超聲（深圳華聲公司提供，型號(hào)：指南針）引導(dǎo)下，用1%利多卡因+曲安奈德10 mg（3 mL）進(jìn)行足底壓痛點(diǎn)筋膜浸潤(rùn)，給藥完畢后，緩慢注入濃度為35 μg/mL的醫(yī)用臭氧3 mL（德國(guó)赫爾曼型臭氧儀，型號(hào)：Hyper Medozon comfort）（圖 1）。 在此基礎(chǔ)上，輔助紅外偏振光照射。

足底痛點(diǎn)注射治療每周1次，3周為1個(gè)療程。每次治療后按壓3 min，以免出血。然后粘貼無(wú)菌敷料，并保持穿刺點(diǎn)清潔干燥48 h。紅外偏振光照射每天1次，每次10 min，共治療3周。

圖1 超聲引導(dǎo)下足底痛點(diǎn)注射

1.4 觀察指標(biāo)

由?？漆t(yī)生在治療前及治療完成后1周、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，主要觀察指標(biāo)為疼痛緩解程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。緩解程度=（治療前VAS-治療后VAS）/治療前VAS×100%。疼痛緩解≥75%被認(rèn)為治療有效。治療痊愈：疼痛緩解100%；治療效佳：疼痛緩解＜75%～100%；治療效差：＜25%～75%；治療無(wú)效：疼痛緩解＜25%[11]。VAS，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的疼痛。同時(shí)記錄患者生活質(zhì)量評(píng)分（QOL），采用EQ-5D生存質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)，滿分為100分，0分為最低分。隨時(shí)記錄患者治療后血腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組患者病程、性別、年齡、患側(cè)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

注：VAS：疼痛視覺(jué)模擬量表；QOL：生活質(zhì)量評(píng)分

組別 例數(shù) 病程（年）性別（例，男/女）年齡（歲）患側(cè)（例，左/右）V A S（分）Q O L（分）A組B組C組3 0 3 0 3 0 2.2±2.2 2.5±3.5 2.8±2.7 1 2/1 8 1 4/1 6 1 5/1 5 4 6.3±3.8 5 5.3±4.2 5 9.5±5.3 1 8/1 2 1 7/1 3 1 6/1 4 6.5±2.2 7.2±3.9 7.5±3.4 2 9.2±3.6 2 8.5±3.2 3 2.5±4.9

2.2 三組疼痛緩解情況比較

三組患者在治療后1周，疼痛均有不同程度緩解，總有效率83.3%，B、C組治療效佳的患者人數(shù)顯著多于A組（P＜0.05）。治療后3個(gè)月，C組治療痊愈的多數(shù)顯著多于A、B組，B、C組治療效佳的患者人數(shù)顯著多于A組（P＜0.05）。治療后6個(gè)月，C組治療痊愈的人數(shù)顯著多于A、B組，C組治療效佳的患者人數(shù)顯著多于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組疼痛緩解情況比較（例）

2.3 三組QOL評(píng)分比較

三組治療1周、3個(gè)月及6個(gè)月后的QOL評(píng)分均顯著高于治療前（P＜0.01），治療后6個(gè)月C組QOL評(píng)分高于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 三組并發(fā)癥情況比較

所有患者均未出現(xiàn)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，C組臭氧注射過(guò)程中，2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐不適，1例患者出現(xiàn)足底處局部脹痛以及麻木，均在注射完畢后2 h內(nèi)逐漸緩解。

表3 三組QOL評(píng)分比較（分，±s）

表3 三組QOL評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；治療后6個(gè)月，與A組比較，#P＜0.05。QOL：生活質(zhì)量評(píng)分

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月A組B組C組30 30 30 29.2±3.6 28.5±3.2 32.5±4.9 81.2±13.1*87.7±12.4*90..2±15.5*79.5±20.1*84.2±19.4*87.8±14.3*74.5±11.3*79.4±16.2*84.2±11.5*#

3 討論

足底筋膜炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)跟骨受到應(yīng)力作用時(shí)，會(huì)牽拉足底跖腱膜，嚴(yán)重時(shí)引起腱膜撕裂，出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥持續(xù)刺激周圍的末梢神經(jīng)引起疼痛[12]。還有學(xué)者認(rèn)為，足底筋膜炎其實(shí)類似于膝骨性關(guān)節(jié)炎，主要是骨關(guān)節(jié)的退行性病變，而不是無(wú)菌性炎癥，其依據(jù)是＞50%的患者足底并沒(méi)有紅、腫、熱等炎癥表現(xiàn)，也無(wú)法檢測(cè)出炎性細(xì)胞因子[13]。目前最新的觀點(diǎn)認(rèn)為足底筋膜炎是炎癥與機(jī)體退變相互作用、相互促進(jìn)的結(jié)果[14]。

痛點(diǎn)注射是目前應(yīng)用較廣的足底筋膜炎治療方法，注射液的主要成分之一曲安奈德，是一種人工合成的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，對(duì)于無(wú)菌性炎癥的抑制作用較強(qiáng)，能達(dá)到快速緩解疼痛的目的。但是對(duì)骨關(guān)節(jié)的退行性改變并無(wú)明顯的改善作用，這可能是單純痛點(diǎn)注射療效維持不長(zhǎng)的原因。

紅外偏振光通過(guò)光電能量效應(yīng)以及刺激機(jī)體自身產(chǎn)生的電磁波，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)受損感覺(jué)神經(jīng)纖維的功能，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛的作用，目前廣泛用于軟組織損傷導(dǎo)致的疼痛，以及頑固性神經(jīng)痛（例如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛）的治療[15-16]。本研究中，B、C組治療效佳的患者顯著多于A組，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用紅外偏振光照射的確能夠促進(jìn)足底筋膜炎患者的疼痛緩解。

目前，醫(yī)用臭氧注射廣泛用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛和膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，臭氧可以促使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，擴(kuò)張血管，改善細(xì)胞氧供，加快組織炎癥的消除[17]；外周循環(huán)得到改善后組織的氧供增多，對(duì)于延緩骨關(guān)節(jié)退變有一定幫助[18-19]。臭氧作用于神經(jīng)末梢，可以直接抑制致痛物質(zhì)的產(chǎn)生[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下臭氧注射疼痛完全緩解的人數(shù)多于單純注射糖皮質(zhì)激素，且治療后6個(gè)月的QOL評(píng)分顯著高于其他兩組。提示臭氧能夠增強(qiáng)注射治療的效果。但是在臭氧注射的過(guò)程中，有1名患者產(chǎn)生足底部局部脹痛以及麻木，這可能與較高濃度臭氧對(duì)神經(jīng)末梢的刺激或者注射量過(guò)大，局部壓力升高有關(guān)[22-23]。因此臭氧的最佳治療濃度以及注射劑量有待進(jìn)一步研究。

本研究中，超聲引導(dǎo)可清楚地顯示針尖的位置，監(jiān)測(cè)藥物擴(kuò)散情況，提高了穿刺的成功率，并減少了并發(fā)癥。未發(fā)生因注射部位不準(zhǔn)確而引起的相關(guān)并發(fā)癥，這是超聲引導(dǎo)相比盲穿法的優(yōu)勢(shì)[21]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臭氧注射輔助偏振光照射治療足底筋膜炎，可以安全有效地緩解疼痛，但是臭氧濃度以及偏振光的設(shè)置數(shù)值需要進(jìn)一步探討。