葉圣昌 劉 敏

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院呼吸科，上海 200011；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院護理部，上海 200011

癌癥是全球范圍的重要死因之一，且發(fā)病率和致死率呈逐年升高趨勢，嚴重威脅到人類的生命安全。國際抗癌聯(lián)盟資料顯示，至2030年全球癌癥病人將達到1200萬人，癌癥將成為人類致死的第一殺手[1]。就我國而言，目前有700余萬癌癥病人，年新發(fā)癌癥病例高達200萬，年癌癥致死人數超過180萬[2]。癌癥是較難治愈的疾病之一，臨床治療以改善患者生存質量、改善臨床癥狀、延長患者生命為主。從2003年開始，臨床醫(yī)學肯定了惡性腫瘤病灶切除后輔助化療的地位，將化療作為臨床治療癌癥的重要方式，但腫瘤化療的毒副作用明顯往往會給癌癥患者帶來嚴重的自我感受負擔（SPB）[3]。SPB是指患者在接受家屬照顧過程中普遍存在的拖累照顧者的心理，是癌癥患者在身體、情感、經濟等方面的負擔擔憂，進而產生一種消極的心理體驗[4]。目前國內醫(yī)務工作者在區(qū)分對患者SPB的認知，尤其在癌癥患者SPB方面少見報道，鑒于此，本研究在分析癌癥患者SPB相關影響因素基礎上，探討支持性心理治療改善患者SPB的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用隨機抽樣的方法，抽取2016年1月～2017年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療的癌癥患者118例。納入標準：①年齡18～75歲；②接受化療或手術治療，住院時間＞3個月；③非文盲，意識清醒，了解病情，能完成本研究相關實驗調查。排除標準：①合并其他并發(fā)癥，不能行化療者；②患者或家屬不同意參與研究者；③存在溝通交流障礙者。按隨機數字表法將118例患者分為觀察組和對照組，每組各59例。觀察組男女比例為32∶27；平均年齡（57.8±6.1）歲；其中肺癌 28 例，胃癌18例，結直腸癌9例，其他癌癥4例。對照組男女比例為 29∶30；平均年齡（57.9±6.3）歲；其中肺癌 26 例，胃癌20例，結直腸癌10例，其他癌癥3例。兩組患者年齡、性別、癌癥種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者以及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對患者一般資料、病情應對態(tài)度、SPB進行調查，分析癌癥患者SPB相關影響因素。然后對對照組和觀察組分別實施常規(guī)心理干預措施和支持性心理干預措施。

1.2.1 一般資料調查 采用自制一般情況調查問卷對患者臨床一般資料進行調查，主要調查內容包括年齡、性別、婚姻狀況、工作情況、學歷水平、醫(yī)療費用支付方式、癌癥病種、癌癥分期、主要照看家屬、照看家屬年齡、是否手術、化療次數等。

1.2.2 病情應對態(tài)度調查 采用醫(yī)學應對方式調查問卷（MCMQ）[5]進行調查，該量表主要包括積極面對、消極回避、失望屈服三個維度的病情應對方式。積極面對維度包括8個調查條目，按照“總是這樣、經常這樣、有時這樣、從不這樣”依次計1～4分。消極回避維度包括7個調查條目，按照“從不這樣、經常這樣、有時這樣、總是這樣”依次計1～4分。失望屈服維度包括5個調查條目，按照“總是這樣、經常這樣、有時這樣、從不這樣”依次計1～4分。該量表已經廣泛應用于癌癥、心肌梗死等患者病情應對研究之中，其Cronbach′s α系數為0.816。

1.2.3 自我感受負擔調查 采用自我感受負擔調查量表（SPBS）[6]進行調查，該量表最初應用于血液透析患者SPB調查，目前應用于癌癥、白血病、老年慢性病患者的 SPB 調查，其 Cronbach′s α 系數為 0.914。量表共包括體力負擔、經濟負擔、家庭負擔、心理負擔、社會負擔等調查維度，共29個條目，每個維度計1～5分，總得分在0～155分，得分越高SPB越嚴重。

1.2.4 心理干預措施 兩組患者于住院治療期間及出院后3個月進行心理干預，出院心理干預每月2次。對照組患者實施常規(guī)心理干預措施，包括住院期間健康宣教、化療期間飲食護理、住院期間疼痛評估、并發(fā)腫瘤相關知識宣傳單，出院后的心理咨詢師一對一訪談等。觀察組在常規(guī)心理干預措施基礎上，給予支持性心理干預治療，心理干預主題內容包括如何正確認識腫瘤，如何獲取疾病相關知識，如何面對住院化療治療期間的毒副作用，了解癌癥對生活方式的影響，如何安排出院期間的家居生活等。在這些主題知識講解基礎上，密切關注患者心理情況變化，給予情緒異常患者語言安慰和心理支持，安排心理咨詢師一對一訪談，積極與癌癥患者溝通交流，并在患者出院期間進行及時的電話隨訪，糾正患者不良情緒，使之以積極態(tài)度應對病情。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析對SPB相關影響因素行單因素分析，采用非條件Logistic回歸分析對有統(tǒng)計學意義的因素行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SPB相關影響因素的單因素分析

癌癥患者SPB評分與一般資料的單因素分析結果顯示，癌癥患者SPB評分與工作情況（在職或退休）、學歷水平、主要照看家屬、手術與否、化療次數相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 SPB相關影響因素的單因素分析

2.2 SPB影響因素的多因素分析

將單因素分析結果中具有統(tǒng)計學意義的影響因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，以SPB評分實測值為因變量，以差異有統(tǒng)計學意義的影響因素為自變量（賦值見表2），采用多因素非條件Logistic回歸模型對癌癥患者SPB評分產生影響的危險因素進行分析。如表3所示，主要照看家屬為兄弟姐妹、手術治療、化療次數≥7次均是對癌癥患者SPB評分產生影響的危險因素（P＜0.05）。

表2 Logistic回歸模型變量賦值表

表3 SPB評分的多因素分析

2.3 兩組心理干預前后的SPB評分比較

兩組患者心理干預前SPB評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者心理干預后的SPB評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但觀察組心理干預后的SPB評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心理干預前后的SPB評分比較（分，±s）

表4 兩組心理干預前后的SPB評分比較（分，±s）

注：SPB：自我感受負擔

組別 例數 t值 P值干預前 干預后對照組觀察組59 59 5.368 15.090＜0.05＜0.05 t值 P值94.48±8.53 95.71±8.59 0.780＞0.05 87.56±7.46 74.56±6.49 10.076＜0.05

2.4 兩組心理干預前后MCMQ評分比較

兩組心理干預前積極面對評分、消極回避評分和失望屈服評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組心理干預后的積極面對評分均顯著高于干預前，而消極回避評分和失望屈服評分均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組心理干預后的積極面對評分高于對照組，而消極回避評分和失望屈服評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組心理干預前后MCMQ評分比較（分，±s）

表5 兩組心理干預前后MCMQ評分比較（分，±s）

注：與對照組干預后比較，*P＜0.05。MCMQ：醫(yī)學應對方式調查問卷

組別 例數 積極面對 消極回避 失望屈服對照組干預前干預后t值P值觀察組干預前干預后t值P值59 59 19.44±3.26 22.13±4.86 3.531＜0.05 16.94±2.34 14.02±2.03 7.240＜0.05 12.98±2.56 10.32±1.79 5.541＜0.05 59 59 19.63±3.33 24.26±4.98*5.936＜0.05 16.78±2.46 12.21±1.77*11.583＜0.05 12.86±2.71 8.26±1.26*11.900＜0.05

3 討論

自2003年學者Cousineau等[7]在研究血液透析患者心理負擔中首次提出SPB的概念以來，癌癥患者SPB相關研究逐步被臨床所重視。癌癥患者接受手術治療和化療后，雖然延長了患者生命、改善了臨床癥狀與生活質量，但同時患者機體功能逐步下降，自我照護能力偏低，社會功能部分喪失甚至完全喪失，這就大大增加了患者對他人的依賴[8]，而這種依賴就是癌癥患者的SPB。研究證明，癌癥患者的SPB是一種重要的社會應激源，可以使患者與家屬之間的關系復雜化，從而使患者出現焦慮、內疚、自責等負性情感體驗，而且這種負性情感體驗能對患者病情產生負面作用[9]。癌癥患者SPB體驗已經成為一種普遍現象，武燕燕等[10]研究顯示，84.6%的癌癥患者存在不同程度的SPB體驗。關注癌癥患者SPB體驗已經成為癌癥臨床研究中的熱點問題。

本次調查中癌癥患者SPB得分在95～97分，大多數處于中度SPB水平（最高分155分）。國外調查研究顯示，癌癥患者SPB得分與患者身體狀況的相關性較低，而與情感因素相關性較高，尤其與照看者的情感因素密切相關[11-12]。但國內調查研究與國外存在較大差異，國內主要集中在經濟負擔、家屬負擔的擔憂兩個方面，其原因主要與我國醫(yī)療保障制度不夠完善有關[13-14]。本研究結果顯示，主要照看家屬為兄弟姐妹、手術治療、化療次數≥7次均是對癌癥患者SPB評分產生影響的危險因素（P＜0.05）。主要照看家屬為配偶時SPB評分最高，其他依次為子女、父母、兄弟姐妹，相關研究顯示，癌癥患者SPB體驗得分與照顧者負擔感具有明顯的相關性，且所有照顧者中對配偶的負擔感最為嚴重[15-16]，與本研究結果一致，提示臨床護理中應對配偶的負擔感特別關注，鼓勵家庭成員輪流照顧病人，以降低癌癥患者的SPB體驗。Vibeke[17]指出，癌癥患者SPB評分與注意力過多集中在疾病治療效果上有密切關系。本研究結果顯示，手術患者的SPB評分顯著高于未進行手術的癌癥患者，化療次數≥7次的癌癥患者的SPB評分顯著高于化療次數＜7次的癌癥患者，且手術與否、化療次數是對癌癥患者SPB評分產生影響的危險因素。這提示照顧者及醫(yī)務工作者必須給予患者支持性心理干預治療，形成互相理解、互相鼓勵、通暢的信息交流途徑，才能緩解癌癥患者對病情的擔憂，從而降低SPB體驗。

王躍[18]研究顯示SPB嚴重的癌癥患者生活質量極差，部分患者會對治療及生存失去信心，甚至產生自殺心理，同時SPB體驗的癌癥患者往往較少關注自身病情，而過多將注意力放在如何減輕照顧者的負擔上，大大影響到癌癥患者對臨床治療決策的關注，從而形成消極回避、失望屈服等不良情緒，因此給予患者積極的心理干預顯得尤其必要。研究顯示，積極的心理干預可減輕患者負性情緒，使患者以積極態(tài)度應對病情，從而使患者生活質量QOL評分顯著提升[19]。本研究給予癌癥患者積極的支持性心理干預治療，結果顯示，通過積極的心理干預治療，觀察組患者心理干預后的SPB評分低于對照組，同時觀察組患者心理干預后的積極面對評分高于對照組，而消極回避評分和失望屈服評分均低于對照組（P＜0.05）。姜雅萍等[20]在采用MCMQ評價患者病情應對方式中發(fā)現，積極面對病情有助于緩解患者的SPB體驗。李惠萍等[21]認為支持性心理干預治療有助于癌癥患者消極回避、失望屈服等病情應對方式的改觀，使病人轉移注意力、忘記痛苦、集中精力解決自我感受負擔問題[22-23]。

綜上所述，癌癥患者SPB體驗是指癌癥患者在接受家屬照顧過程中普遍存在的拖累照顧者心理，造成癌癥患者在身體、情感、經濟等方面的負擔擔憂，進而產生一種消極的心理體驗。癌癥患者普遍存在SPB的負性體驗，該負性體驗與患者照看家屬親密程度及手術、化療治療的擔憂相關，臨床應給予支持性心理治療，確保癌癥患者SPB降低，才可使患者保持積極應對病情的心態(tài)。