霍婷婷 任曉東 楊曉靜 冷育清

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北張家口 075000

慢性腎?。–KD）是由于各種原因引起的慢性腎功能和結(jié)構(gòu)障礙，包括腎小球?yàn)V過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因 GFR 下降[＜60 mL/（min·1.73 m2）超過3個月，即為CKD。CKD患者主要臨床癥狀表現(xiàn)為高脂血癥、低蛋白血癥等，極易誘發(fā)血栓、心力衰竭、腎衰竭等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的社會角色和生活方式發(fā)生巨大的變化，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。多數(shù)患者自我護(hù)理能力低、缺乏對慢性腎病深層次的認(rèn)知，不能得到有效且及時的治療[2]。協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理是指通過行為療法、認(rèn)知療法從而促進(jìn)患者認(rèn)知行為發(fā)生改變的一種護(hù)理宣教[3]。本研究采用協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理方式對CKD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2017年5月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的100例CKD患者作為研究對象，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，將相關(guān)研究事項(xiàng)介紹給患者及家屬，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組。其中對照組男28 例，女 22 例；年齡 44～66 歲，平均（63.23±3.71）歲；病程 4～7 年，平均（5.47±0.67）年。 觀察組男 25 例，女25 例；年齡 45～67 歲，平均（63.33±3.09）歲；病程 4～6 年，平均（5.67±0.69）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合美國國家腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（NKF-K/DOQI）提出的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②病程＞3個月；③患者意識清晰，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常的溝通和交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心力衰竭、合并心肌梗死者；②依從性差，難以完成研究者；③具有認(rèn)知功能障礙者；④合并腫瘤者；⑤患有老年癡呆等精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理干預(yù) 采用常規(guī)護(hù)理方式對患者進(jìn)行護(hù)理，并注意對患者進(jìn)行健康知識教育。主要教育內(nèi)容包括心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)、疾病評估、飲食干預(yù)和健康教育等。

1.2.2 觀察組護(hù)理方式 觀察組患者在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上采用協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理。主要包括四部分：（1）一般資料的評估。需要在患者住院后的1～2 d完成患者相關(guān)病理資料的查閱工作，主要內(nèi)容包括患者的年齡、發(fā)病原因、性別、病情嚴(yán)重程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及文化程度等。評估患者的自我護(hù)理能力和各項(xiàng)代謝指標(biāo)，對導(dǎo)致患者自我護(hù)理能力低下的原因進(jìn)行初步分析。（2）建立專門的協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理小組。本研究將觀察組患者分為5個小組，干預(yù)頻率為1周1次，每次時間為60 min。（3）協(xié)同干預(yù)。在進(jìn)行護(hù)理的初始階段，主要是通過自我介紹的方式達(dá)到增強(qiáng)護(hù)患之間信任度的干預(yù)目的；過渡階段主要通過自我護(hù)理的模擬場景，對護(hù)理中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效的指導(dǎo)；完備階段主要通過對患者自我護(hù)理能力的強(qiáng)化，通過鼓勵的方式使患者對CKD的認(rèn)知程度得到深化；結(jié)束階段主要是理論落實(shí)到實(shí)踐中的過程，醫(yī)護(hù)人員需要做到監(jiān)督患者將所學(xué)的自我護(hù)理方式真正落實(shí)到日常護(hù)理中去[5]。（4）認(rèn)知行為干預(yù)方法：①健康教育。通過視頻影像的方式在閉路電視系統(tǒng)和醫(yī)院電子屏幕滾動播放，每次時長20～30 min，每日進(jìn)行4～5次。視頻內(nèi)容主要包括營養(yǎng)知識、慢性腎臟病相關(guān)知識、運(yùn)動干預(yù)、藥物治療等，提升患者治療的依從性。需要對兩組患者進(jìn)行12周的隨訪觀察；②認(rèn)知的重建。通過觀察、交流、訪談等方法和討論、講座、角色扮演等方式，對患者出現(xiàn)自我護(hù)理能力下降、疾病認(rèn)知能力低下的原因進(jìn)行分析比較，使患者意識到錯誤認(rèn)知的危險性和嚴(yán)重性、幫助患者重建正確認(rèn)知，注重自我保護(hù)，切實(shí)提升患者的自我護(hù)理能力[6]。干預(yù)時間為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腎功能指標(biāo) 取4 mL靜脈血，收集24 h尿液，應(yīng)用全自動生化分析儀（日本日立公司，Roche Modular P800型）及Roche配套試劑，并借助放射比濁法及酶法行血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量、尿素氮（BUN）檢測[7]。

1.3.2 自我護(hù)理能力的評定 采用自我護(hù)理能力測評量表對干預(yù)前后兩組患者的自我護(hù)理能力進(jìn)行比較。主要包括自我護(hù)理技能、自我概念、自我責(zé)任感、健康知識水平4個維度，共計(jì)43個條目，對每一個條目都采用0～4分4級評分法，總計(jì)172分，分值越高代表患者具有越強(qiáng)的自我護(hù)理能力[8]。該量表經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的檢測，其內(nèi)部一致性得到了專家的認(rèn)可[9]。

1.3.3 治療依從性評價標(biāo)準(zhǔn) 該標(biāo)準(zhǔn)主要從患者是否合理飲食、規(guī)律用藥、生活行為良好、來醫(yī)院復(fù)診及定期復(fù)查及低強(qiáng)度有氧運(yùn)動等5個方面來綜合評價患者的治療依從性[10]。出院后隨訪12周，若患者仍能夠完成以上5各方面可判定為完全依從，能夠堅(jiān)持3～4個方面的患者可判定為部分依從，堅(jiān)持≤2項(xiàng)患者可判定為不依從[11]?？傄缽穆?（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我護(hù)理能力評分比較

干預(yù)前兩組患者自我護(hù)理能力各方面評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），干預(yù)后對照組自我責(zé)任感、健康知識水平評分較干預(yù)前升高（P＜0.05），觀察組自我概念、自我責(zé)任感、健康知識水平評分較干預(yù)前升高（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組患者在自我護(hù)理技能、自我概念、自我責(zé)任感、健康知識水平等方面得分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組患者的腎功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組較干預(yù)前均得到改善（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組BUN、24 h尿蛋白定量以及Scr水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療依從性比較

觀察組總依從率為96.0%，對照組僅為66.0%，觀察組治療依從性顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力評分比較（分，±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 自我護(hù)理技能干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值自我概念干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組觀察組50 50 2.432 4.675＞0.05＞0.05 3.765 10.984 0.054＜0.05 t值P值27.22±3.33 27.33±3.41 1.332＞0.05 30.11±5.22 42.01±5.31 13.499＜0.05 22.03±3.31 22.10±3.22 1.398＞0.05 23.11±3.55 25.21±3.21 9.335＜0.05組別 例數(shù) 自我責(zé)任感干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組觀察組50 50 10.986 12.453＜0.05＜0.05 t值 P值18.78±2.33 19.01±2.11 1.112＞0.05 22.33±2.55 30.66±3.22 13.397＜0.05健康知識水平干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值35.11±4.33 35.22±4.31 1.339＞0.05 38.11±4.55 47.38±4.33 12.349＜0.05 13.453 17.432＜0.05＜0.05

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。BUN：尿素氮；Scr：血肌酐

組別 例數(shù) BUN（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后24 h尿蛋白定量（g）干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組50 50 t值P值34.56±4.33 34.55±4.23 1.567＞0.05 24.55±4.35*20.67±4.33*10.453＜0.05 2.17±0.55 2.19±0.47 1.672＞0.05 1.84±0.38*1.63±0.37*11.262＜0.05 Scr（mol/L）干預(yù)前 干預(yù)后613.03±60.33 612.89±63.22 1.751＞0.05 575.33±61.22*507.11±58.22*13.357＜0.05

表3 兩組治療依從性比較[例（%）]

3 討論

近年來，CKD成為了繼腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病后的第四大疾病[12]，該疾病以其高發(fā)病率、高死亡率、防治率低、知曉率低、極易伴發(fā)心血管病的特性嚴(yán)重威脅著人類的生命健康[13]。且相關(guān)文獻(xiàn)指出，由于人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂肪高熱量食物的過度攝入不利于人體健康[14]，生活習(xí)慣的改變，使越來越多人們選擇在室內(nèi)工作，而運(yùn)動量的缺乏也使人們的身體健康面臨著嚴(yán)重威脅[15]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，CKD會誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，且患者自我護(hù)理能力相對低下，CKD的多發(fā)人群為中老年人，除了患者自身機(jī)能出現(xiàn)衰減以外，還與患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)能力等有密切的聯(lián)系[16]。CKD發(fā)病的特殊性，使得人們無法正確意識和感知，患者由于得不到有效預(yù)防和治療，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟功能出現(xiàn)迅速的惡化[17]。

協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理是指在一種經(jīng)過精心設(shè)計(jì)、人為保護(hù)機(jī)制下可以進(jìn)行人為控制的一種特殊治療方式，可以通過小團(tuán)體間的互動交流、互相支持、集思廣益、在合作中共同尋找解決問題的辦法[18-20]。充分考慮到每一個患者的個體差異性，關(guān)注到每一位患者，達(dá)到自我認(rèn)知、體驗(yàn)學(xué)習(xí)、有效糾正錯誤認(rèn)知、主動轉(zhuǎn)變行為方式的目的[12]。協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理追求在特定的環(huán)境中，通過認(rèn)知和行為干預(yù)的方式，使患者意識到自身行為的不足之處，使行為、認(rèn)知、情感三方面有機(jī)結(jié)合。相關(guān)研究表明，協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理能夠顯著提升患者的自我護(hù)理能力，有效控制血糖，還可以有效提升心肺疾病患者自我應(yīng)對方式和自我效能[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感等方面得分顯著高于對照組，提示協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理能夠有效提升患者的自我護(hù)理能力。

目前醫(yī)療學(xué)界對CKD的發(fā)病機(jī)制還沒有確切的結(jié)論，相關(guān)文獻(xiàn)指出，自身的免疫異常反應(yīng)可能與CKD的出現(xiàn)有一定的關(guān)聯(lián)，該疾病臨床主要表現(xiàn)為腎功能不全、蛋白尿、水腫等[22]。本研究中觀察組患者干預(yù)后的BUN、Scr、24 h蛋白尿定量明顯低于對照組，提示協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理有利于改善腎臟功能、提升患者的治療行為，能對代謝指標(biāo)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，有效提升自我護(hù)理能力，使治療效果得到有效提升。

在治療依從性方面，協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理能夠有效關(guān)注到患者的心理，使患者深入了解治療的過程，能夠?qū)KD的相關(guān)知識有一個較為系統(tǒng)的了解，幫助患者形成一種積極理性的認(rèn)識，使患者對自己充滿信心，以一種最積極的狀態(tài)接受治療，提升自我護(hù)理能力和治療的依從性。本研究結(jié)果當(dāng)中，干預(yù)后觀察組治療依從性顯著高于對照組，但是，考慮到本研究的樣本量有限，研究時間不夠充分等原因?qū)е聟f(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理針對性還不足并且無法長期的研究治療的效果，研究協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理仍然任重道遠(yuǎn)。

綜上所述，協(xié)同聯(lián)合認(rèn)知行為護(hù)理能有效提升患者的自我護(hù)理能力，改善腎臟功能，并能有效提高治療依從性，延緩病情的進(jìn)展，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，切實(shí)改善患者生活質(zhì)量，因而值得臨床推廣。