宋 維海南省人民醫(yī)院急救中心主任

張思森鄭州人民醫(yī)院 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，以胸部按壓為主的心肺復(fù)蘇（CPR）一直延續(xù)至今，成為心搏驟停（CA）患者“起死回生”的主角。緣于實(shí)施傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇（標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇）時(shí)受到胸外按壓禁忌證限制，同時(shí)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇過(guò)程中約30%～80%并發(fā)肋骨或胸骨骨折、骨軟骨交界分離導(dǎo)致肺、胸膜及心臟損傷，從而限制了對(duì)CA患者高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的實(shí)施，影響了CA患者的CPR成功率，如此種種，腹部提壓心肺復(fù)蘇法（腹部提壓心肺復(fù)蘇）應(yīng)運(yùn)而生。隨著近年來(lái)不斷深入的臨床研究與實(shí)踐，對(duì)腹部提壓心肺復(fù)蘇和標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的緣由、機(jī)制、方法、應(yīng)用等諸多方面進(jìn)行深度解析與梳理，以期能夠更加準(zhǔn)確、辨證、全面地把握二者的“精髓”，互為補(bǔ)充相向而行提升臨床CPR存活率。

標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇與腹部提壓心肺復(fù)蘇的緣由

關(guān)于CPR胸外按壓的起源最早可以追溯到1700多年前，我國(guó)東漢名醫(yī)張仲景在《金匱要略》中就提到對(duì)自縊者進(jìn)行胸外連續(xù)按壓的解救辦法。1958年美國(guó)約翰?霍普金斯大學(xué)的Guy Knickerbocker與他的合作伙伴William Kouwenhoven等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)電極緊貼犬胸部時(shí)動(dòng)脈壓會(huì)升高，即對(duì)該動(dòng)物進(jìn)行了胸外人工擠壓法并獲得了成功。Kouwenhoven等發(fā)表論文闡述胸外人工擠壓可以維持生命所必需的血液循環(huán)原理。至此，胸部按壓成為標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的重要組成部分，與口對(duì)口呼吸法和體外電擊除顫共同開(kāi)啟了現(xiàn)代CPR的新紀(jì)元。

王立祥教授接受采訪

在標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇挽救生命的同時(shí)，我們不得不認(rèn)清一個(gè)事實(shí)，那就是CA患者復(fù)蘇成功率依然很低，尤其是存活率更低。全球院外心搏驟停（OHCA）患者的總體存活率仍然不高，美國(guó)的神經(jīng)功能良好率為10.8%，中國(guó)（北京）僅為1.0%。究其原因，我們發(fā)現(xiàn)主要是患者發(fā)生開(kāi)放性胸外傷或心臟貫通傷、胸部擠壓傷、胸部重度燒傷及嚴(yán)重剝脫性皮炎、食管破裂、氣管破裂、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂、張力性及交通性氣胸、嚴(yán)重肺大泡和重度肺實(shí)變、復(fù)雜先天性心臟病、嚴(yán)重心包積液、心包填塞、某些人工瓣膜置換術(shù)、大量胸腔積液等情況時(shí)無(wú)法實(shí)施胸外按壓。同時(shí)，在實(shí)施按壓時(shí)需要足夠的力度（45～55 kg）和幅度（5～6 cm），在此按壓條件下被救者極易發(fā)生肋骨骨折，骨折后繼續(xù)按壓則易導(dǎo)致骨折斷端傷及肺臟和胸膜，同時(shí)使胸廓復(fù)張受限，難以保證標(biāo)準(zhǔn)的按壓力度和幅度，從而影響CPR的效果。盧布爾雅納法醫(yī)研究所的研究人員通過(guò)尸檢分析2148例非創(chuàng)傷性CA患者復(fù)蘇后胸部骨折的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，男性和女性患者胸外心臟按壓后胸部骨折的發(fā)生率分別為86%和91%，胸骨骨折發(fā)生率分別為59%和79%，肋骨骨折的發(fā)生率分別為77%和85%。面對(duì)如此之多的禁忌癥和高骨折率，標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的臨床應(yīng)用范圍大大縮窄。為挽救越來(lái)越多的CA患者我們不得不另辟蹊徑，再尋良方。

因標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇存在局限性，單一的胸外按壓方法是不能滿足臨床需求的。我們研究團(tuán)隊(duì)從臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，仔細(xì)研讀典籍《金匱要略》，其中“若已僵，但漸漸強(qiáng)屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開(kāi)，而猶引按莫置，亦勿苦勞之”得到啟示，結(jié)合人體的生理解剖基礎(chǔ)，創(chuàng)造性地提出腹部提壓心肺復(fù)蘇?！靶芈凡煌ㄗ吒孤贰钡母共刻釅盒姆螐?fù)蘇新途徑應(yīng)運(yùn)而生，目的是彌補(bǔ)胸外按壓在標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇中的不足，讓存在胸外按壓禁忌證的CA患者有更多的被救治機(jī)會(huì)。

王立祥教授演示腹部提壓復(fù)蘇儀

標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇與腹部提壓心肺復(fù)蘇的機(jī)制

最初，以胸外按壓為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇被認(rèn)為是“心泵”機(jī)制發(fā)揮作用，即通過(guò)按壓胸廓使位于胸骨和脊柱之間的心臟直接受到擠壓，導(dǎo)致心腔容積縮小而產(chǎn)生動(dòng)力泵的作用，推動(dòng)血液進(jìn)入循環(huán)維持機(jī)體功能。然而之后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心臟極易受壓的連枷胸患者，無(wú)論怎樣擠壓其胸骨，均無(wú)法測(cè)出動(dòng)脈血壓，但通過(guò)胸部約束帶擠壓其胸骨時(shí)，可測(cè)得動(dòng)脈血壓；對(duì)于肺氣腫患者的研究發(fā)現(xiàn)，其胸骨和脊柱的距離較大，按壓時(shí)無(wú)法按壓到心臟，但CPR同樣有效。至此，完全用“心泵”機(jī)制來(lái)解釋復(fù)蘇機(jī)制的理論受到質(zhì)疑。到了20世紀(jì)80年代，有學(xué)者研究表明：① 加大胸腔內(nèi)壓力或腹部加壓時(shí)，可增加胸內(nèi)泵血流量；② 食道超聲心電圖顯示，胸外按壓時(shí)，二尖瓣、三尖瓣并未關(guān)閉；③ 胸外按壓時(shí)，主動(dòng)脈壓與中心靜脈壓同時(shí)升高，從而認(rèn)為在胸外按壓時(shí)心臟沒(méi)有起到“心泵”的作用。繼而，Rudikoあ等明，當(dāng)胸外按壓胸骨中下部時(shí)，胸腔內(nèi)壓力上升，形成胸腔內(nèi)外壓力梯度而將血液從胸腔內(nèi)推向胸腔外血管，使主動(dòng)脈、左心室、上下腔靜脈壓力同時(shí)增高；胸外按壓放松時(shí)，胸腔內(nèi)壓力下降，形成胸外與胸內(nèi)的靜脈壓差，靜脈管腔開(kāi)放，驅(qū)動(dòng)血液從外周靜脈返回心臟。這就是胸外按壓的“胸泵”機(jī)制。

胸外按壓時(shí)，“胸泵”機(jī)制發(fā)揮作用主要是基于按壓胸骨時(shí)，由膈肌和胸廓組成的閉合胸腔內(nèi)壓力升高，壓力均衡地傳至胸內(nèi)大血管，血液出現(xiàn)向前流動(dòng)。那么對(duì)于臨床上有胸部外傷、胸肋骨骨折、血?dú)庑?、胸廓畸形、主?dòng)脈瘤等胸外按壓禁忌證的CA患者，正常閉合的胸腔環(huán)境被打破，無(wú)法通過(guò)按壓胸骨使胸腔形成足夠的壓力，標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的“胸泵”機(jī)制便無(wú)法正常實(shí)現(xiàn)。在胸外按壓過(guò)程中若發(fā)生骨折，在極易刺破臟器的同時(shí)胸廓也難以充分回彈，胸腔內(nèi)外壓力梯度就很難建立。“胸泵”作用無(wú)法形成時(shí)，以胸外按壓為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇便無(wú)法發(fā)揮有效的復(fù)蘇作用。我們的研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)膈肌下抬擠心臟發(fā)現(xiàn)，上移的膈肌可以直接擠壓心臟增加心排血量的同時(shí)可使胸腔壓力升高，形成胸腔內(nèi)外壓力梯度，維持有效循環(huán)。從擠壓膈肌可以改變胸腔內(nèi)壓力得到啟示，結(jié)合人體的生理及解剖學(xué)基礎(chǔ)，我們認(rèn)為“腹泵”機(jī)制同樣可以發(fā)揮促進(jìn)循環(huán)的作用，腹部提壓心肺復(fù)蘇即被認(rèn)為主要發(fā)揮“腹泵”機(jī)制。

腹部提壓心肺復(fù)蘇的“腹泵”機(jī)制即為人體的胸腔與腹腔被胸腹之間的橫膈分隔開(kāi)，當(dāng)提拉與按壓腹部使腹腔內(nèi)壓力發(fā)生變化時(shí)，帶動(dòng)了胸腹之間的膈肌上下移動(dòng)，繼而改變胸腔內(nèi)容積產(chǎn)生胸腔內(nèi)外壓力梯度，進(jìn)而產(chǎn)生人工循環(huán)作用。腹部?jī)?nèi)臟器官容納了1/4占比的全身循環(huán)血量，在按壓腹部過(guò)程中，下腔靜脈回心血量增多；提拉時(shí)，冠狀動(dòng)脈（冠脈）灌注壓增加。膈肌的上下移動(dòng)可直接擠壓心臟，增加心排血量發(fā)揮“心泵”作用；亦可使胸腔壓力發(fā)生改變，膈肌下移時(shí)胸腔負(fù)壓增大，利于空氣進(jìn)入肺部，膈肌上移時(shí)則利于肺部氣體排出，起到人工呼吸功效的同時(shí)發(fā)揮“胸泵”作用。腹部提壓通過(guò)膈肌產(chǎn)生胸腹聯(lián)動(dòng)，即“腹泵”帶動(dòng)“胸泵”，并通過(guò)改變回心血量及膈肌抬擠心臟，即“腹泵”帶動(dòng)“心泵”，通過(guò)一系列聯(lián)動(dòng)作用，充分利用機(jī)體的結(jié)構(gòu)功能達(dá)到維持機(jī)體的有效循環(huán)灌注，發(fā)揮心肺腦立體CPR救治，間接發(fā)揮了“胸泵”“心泵”機(jī)制達(dá)到了與標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇異曲同工的效應(yīng)。

標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇與腹部提壓心肺復(fù)蘇的應(yīng)用

《2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救更新指南》中標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)的高質(zhì)量CPR包括快速、有力的按壓；盡量減少按壓中斷；胸廓充分回彈；避免過(guò)度通氣。其中胸外按壓是CPR的關(guān)鍵，決定了整個(gè)CPR的質(zhì)量。由于標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇過(guò)程中胸肋骨骨折的發(fā)生率之高，施救者遇到此類CA患者時(shí)，將不能保證胸外按壓的頻率（100～120次/min）、胸外按壓的深度（成人5～6cm）及胸廓充分回彈，故無(wú)法產(chǎn)生最佳的冠脈灌注壓（CPP），從而可降低標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的質(zhì)量。如何化解干擾臨床實(shí)施高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇這一瓶頸，在相應(yīng)的環(huán)境與條件下，腹部提壓心肺復(fù)蘇就成為了人們的選擇。

中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇委員會(huì)成立儀式上，專職副秘書(shū)長(zhǎng)趙勝國(guó)給王立祥教授頒發(fā)主委證書(shū)

腹部提壓心肺復(fù)蘇更加巧妙地強(qiáng)化了標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的每一個(gè)環(huán)節(jié)，為實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量CPR奠定了基礎(chǔ)。腹部提壓心肺復(fù)蘇為患者開(kāi)放氣道時(shí)，按壓腹部時(shí)腹腔內(nèi)壓力上升致膈肌上移，增大胸腔內(nèi)壓力的同時(shí)，使氣道壓力瞬間加大，迅速產(chǎn)生較高的呼出流速排出氣道和肺內(nèi)儲(chǔ)留的異物，產(chǎn)生海姆立克效應(yīng)，幫助患者開(kāi)通下呼吸道，配合清除口腔異物，暢通上下呼吸道。腹部提壓心肺復(fù)蘇為患者人工呼吸時(shí)，提拉與按壓腹部促使膈肌上下移動(dòng)，通過(guò)改變腹、胸腔內(nèi)壓力，促使肺部完成吸氣與呼氣動(dòng)作，達(dá)到體外腹式呼吸的效應(yīng)，以利于協(xié)助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。同時(shí)，腹部提壓心肺復(fù)蘇規(guī)避了過(guò)度通氣，亦可為繼發(fā)性CA患者（呼吸肌麻痹）提供體外腹式呼吸支持。腹部提壓心肺復(fù)蘇為患者人工循環(huán)時(shí)，胸腹聯(lián)合提壓進(jìn)行復(fù)蘇，當(dāng)其提拉與按壓腹部可驅(qū)使動(dòng)靜脈血液回流增加，尤其是增加腹主動(dòng)脈壓的同時(shí)，提高冠脈灌注，增加心排血量，建立更有效的人工循環(huán)，配合傳統(tǒng)CPR中的人工循環(huán)支持，腹部操作對(duì)上身的穿刺、氣管插管等其他相關(guān)操作影響較小，充分提供血容量并提高了協(xié)同配合效率。腹部提壓心肺復(fù)蘇為患者實(shí)施體外電除顫時(shí)，不需要停止按壓，不影響腹部提壓操作，充分為復(fù)蘇贏得了寶貴時(shí)間。

腹部提壓心肺復(fù)蘇是一新興的CPR方法，與傳統(tǒng)CPR相比，凸顯了心臟與肺臟復(fù)蘇并舉、心臟與大腦復(fù)蘇并重、腹泵與胸泵并兼、無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)并行、手動(dòng)與電動(dòng)并用、共性與個(gè)性并融的特色。通過(guò)對(duì)CA患者腹部實(shí)施直接與間接的干預(yù)，促使胸腹腔內(nèi)壓力變化而產(chǎn)生循環(huán)與呼吸同步化復(fù)蘇，實(shí)現(xiàn)經(jīng)腹途徑構(gòu)建心肺腦復(fù)蘇并重的理論與實(shí)踐體系，提高CA患者出院存活率，同時(shí)改善患者預(yù)后。實(shí)則無(wú)論“胸部”還是“腹部”能夠有益于患者就是“好部”，愿我們以臨床CPR中的問(wèn)題為導(dǎo)向，滿足臨床CPR中的實(shí)際需求，創(chuàng)新標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇與腹部提壓心肺復(fù)蘇等臨床新技術(shù)，共鑄中國(guó)特色的CPR之路。