李 凡，盛春風，高 臻，蔣 炯，劉 君，張 靜

分級診療是提高醫(yī)療衛(wèi)生體系效率、公平性、可及性和可負擔性的一種有效措施，按照疾病的輕重緩急與治療的難易程度進行分級，不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔不同類型疾病或疾病不同階段的治療，從而實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的目標，其最大的意義在于區(qū)域性醫(yī)療資源應(yīng)用最大化。但目前各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床服務(wù)能力差距較大，同樣嚴重程度的疾病不能達到同質(zhì)化服務(wù)。因此，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控中，有必要在社區(qū)和綜合醫(yī)院?？撇》恐g建立一個中間過渡環(huán)節(jié)——呼吸門診綜合診療中心，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，減少診治不足和診治過度，保證患者診治規(guī)范有效。本文就呼吸門診綜合診療中心在慢性呼吸系統(tǒng)疾病分級診療中的作用以及呼吸門診綜合診療中心的場地設(shè)施、人員配備及相關(guān)診療規(guī)范進行闡述。

1 我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病流行病學、防治現(xiàn)狀和我國分級診療現(xiàn)狀、存在的問題

1.1 我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病流行病學、防治現(xiàn)狀 世界衛(wèi)生組織2017年報告慢性病每年導(dǎo)致4 000萬人死亡，相當于全球總死亡人數(shù)的70%，其中慢性呼吸系統(tǒng)疾病是四大慢性病之一［1］?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》［2］指出我國居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因之一，占12.8%，居第三位，其中慢性阻塞性肺疾?。ㄏ路Q慢阻肺）和支氣管哮喘（下稱哮喘）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。慢阻肺和哮喘是嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭乃至社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。目前，受空氣污染、吸煙等因素的影響，我國40歲以上人群中慢阻肺的患病率呈上升趨勢，從2006年的8.2%［3］，上升為2016年的9.9%［4］。而我國14歲以上人群哮喘患病率為1.24%［5］?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)是防治慢阻肺等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主戰(zhàn)場［6］，由于基層醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏肺功能檢查設(shè)備、全科醫(yī)生缺乏慢阻肺防治知識［7］、基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)防治藥物不足［8］、慢阻肺患者及家屬對疾病認知嚴重不足［9］，慢阻肺患者早期干預(yù)和早期治療嚴重不足，中晚期患者規(guī)范治療率極低［9-10］。一項全國范圍的調(diào)查研究顯示，所有慢阻肺患者中，僅35.1%的患者被確診，其中僅6.5%患者曾接受肺功能檢查［3］。社區(qū)醫(yī)院初診的患者中，慢阻肺誤診率為22.9%，漏診率為22.1%［11］。一項調(diào)查顯示，只有55.3%的社區(qū)醫(yī)生認識到慢阻肺在穩(wěn)定期仍需要治療；已確診患者的用藥不規(guī)范，治療方案常與指南相悖，僅8%的患者處方符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）建議［12］。

1.2 我國分級診療現(xiàn)狀、存在的問題 自2009年國務(wù)院推進建設(shè)分級診療制度以來，各地實施方式及發(fā)展很不均衡，如北京市分級診療的開展主要通過組建醫(yī)療聯(lián)合體，浙江省主要推行全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式。我國分級診療制度的實施雖然取得了一些成績，但由于缺乏相關(guān)政策和制度的支持，許多問題依舊沒有得到根本緩解：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足：按照我國三級醫(yī)療服務(wù)模式，80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于城市的大中型醫(yī)院，僅20%在基層［13］，城鄉(xiāng)醫(yī)療技術(shù)水平差異明顯，呈“倒金字塔”狀，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，造成“設(shè)施差，規(guī)模小-效益低-高端人才引進難，易流失-基層落后”的惡性循環(huán)。因此基層醫(yī)療機構(gòu)無法提供規(guī)范的慢性病防治服務(wù)，導(dǎo)致很多患者不認可基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力，不愿到基層就診，嚴重影響了分級診療制度的建立及其實施。（2）雙向轉(zhuǎn)診制度不健全，轉(zhuǎn)診通道不暢，各級醫(yī)療機構(gòu)缺乏共同責任和利益的激勵，“上轉(zhuǎn)不順，下轉(zhuǎn)困難”的現(xiàn)象依然存在［13］。（3）由于沒有統(tǒng)一的建設(shè)標準和有效的行政干預(yù)手段，不同醫(yī)院的檢查結(jié)果不能完全互認，醫(yī)療信息數(shù)據(jù)未互通，患者流動而醫(yī)療信息數(shù)據(jù)不能跟著患者流動［14-15］。（4）東、西部地區(qū)分級診療制度的實施進程存在差距［13］。截至2017年11月，上海市“1+1+1”簽約居民已超300萬，其中60歲以上老年人227萬；近80%的簽約發(fā)生在簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)，近60%發(fā)生在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)；全市239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了“2.0版”全覆蓋，而云南省等地則還處于搭建框架狀態(tài)［13］。

社區(qū)全科醫(yī)生對慢性呼吸系統(tǒng)疾病臨床診治能力非常重要，而這恰是我國實現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診分級診療體系中亟待解決的問題［16］。為此本研究組織設(shè)計了慢性阻塞性肺疾病分級診療移動互聯(lián)網(wǎng)信息平臺（D2P-COPD），D2P-COPD如同慢阻肺專家助手，可以幫助全科醫(yī)生從慢阻肺篩查到診斷、病情評估、規(guī)范治療提供一套規(guī)范方案，并可以實現(xiàn)雙向會診和轉(zhuǎn)診，從而實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)模式［17］。

綜上，基于我國的實際情況，全方位提高基層全科醫(yī)生的服務(wù)能力，進一步推動我國呼吸系統(tǒng)疾病的規(guī)范診療，探索出適合我國國情的呼吸系統(tǒng)疾病的診療模式，在綜合醫(yī)院及基層醫(yī)院建立呼吸門診綜合診療中心，規(guī)范慢性呼吸系統(tǒng)疾病的管理，提供同質(zhì)化服務(wù)，可能是解決慢性呼吸系統(tǒng)疾病分級診療的重要措施之一。

2 建立呼吸門診綜合診療中心的意義

呼吸門診綜合診療中心包括肺功能檢查、霧化治療、無創(chuàng)機械通氣和呼吸康復(fù)、患者健康教育等多個功能區(qū)域，是慢性呼吸系統(tǒng)疾病分級診療重要的中間環(huán)節(jié)，是全科醫(yī)生和呼吸專科醫(yī)生的過渡橋梁。無論是慢阻肺、哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病輕度急性加重，還是急性加重經(jīng)過住院治療有所康復(fù)仍需進一步無創(chuàng)機械通氣治療指導(dǎo)的患者，均可通過呼吸門診綜合診療中心過渡（見圖1）。

2.1 確保慢性呼吸系統(tǒng)疾病診斷的準確性 常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病包括慢阻肺和哮喘，早期診斷和早期治療是防治關(guān)鍵［6］。肺功能檢查是慢阻肺和哮喘確診的重要依據(jù)，但基層醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏肺功能檢查設(shè)備，不能對高危人群進行早期篩查。呼吸門診綜合診療中心配備各種肺功能檢查儀，可以對社區(qū)篩查疑似慢阻肺患者進行確診，從而確保慢阻肺診斷的準確性。

圖1 呼吸門診綜合診療中心與分級診療關(guān)系Figure1 Relationship between comprehensive diagnosis and treatment center and hierarchical diagnosis and treatment

2.2 提高慢性病防控指南執(zhí)行率 目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，慢阻肺規(guī)范治療率僅為11.7%～35.0%［10，18］，而提高確診患者的規(guī)范化治療率是慢阻肺分級診療亟待解決的問題。呼吸門診綜合診療中心可以對初治慢阻肺患者按照慢阻肺指南要求，制定規(guī)范的治療方案；并給患者開具延伸處方，經(jīng)過一段時間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的規(guī)范隨訪治療后，患者回到呼吸門診綜合診療中心復(fù)診，根據(jù)病情嚴重程度予以升級治療或降級治療。因此，呼吸綜合診療中心對推廣慢阻肺分級診療、規(guī)范確診患者的治療起到非常重要的作用。同樣對于哮喘、支氣管擴張等其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸門診綜合診療中心也是必不可少的。

2.3 促進霧化吸入治療指南在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落實 霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段。《全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）》［19］、《GOLD》［20］、《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》［21］、《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》［22］等國內(nèi)外指南/共識推薦霧化吸入療法用于治療慢阻肺、哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病。霧化吸入療法能夠使藥物直接作用于靶器官，與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，其具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢［22］。哮喘發(fā)作或癥狀加重初期的患者可接受規(guī)范霧化吸入治療，而霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量（2～4倍基礎(chǔ)劑量）吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）可以替代或部分替代全身應(yīng)用激素。病情較輕的AECOPD、哮喘患者可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受霧化吸入ICS或支氣管舒張劑等治療，其可顯著降低哮喘相關(guān)性病死率或住院率［19，22］。目前社區(qū)霧化吸入療法普及率較低，不少醫(yī)院霧化吸入治療藥物也不規(guī)范，有必要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣門診霧化吸入治療。呼吸門診綜合診療中心可以向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推進規(guī)范的霧化吸入治療方案，通過D2P-COPD建立以呼吸門診綜合診療中心為基礎(chǔ)、向區(qū)域內(nèi)各社區(qū)輻射霧化吸入治療體系，落實霧化吸入治療指南/專家共識。

2.4 提高無創(chuàng)機械通氣、家庭氧療規(guī)范應(yīng)用率 無創(chuàng)機械通氣指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機械通氣方法。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）指無創(chuàng)的正壓通氣方法。對于有NPPV應(yīng)用指征的患者，可在無創(chuàng)機械通氣中心醫(yī)護人員的指導(dǎo)下開始使用NPPV，并進行呼吸治療時間、各種參數(shù)、血氧飽和度等指標的監(jiān)測。NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段，是降低AECOPD和急性呼吸衰竭住院患者致殘率和病死率的標準治療方法［20，23］。對存在NPPV應(yīng)用指征、無禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間［23］。嚴重的慢阻肺穩(wěn)定期患者，NPPV可使患者慢性疲勞的呼吸肌得到休息，改善肺功能和氣體交換［23］。而呼吸門診綜合診療中心建立無創(chuàng)機械通氣、氧療區(qū)域，一方面可以給需要的患者提供規(guī)范的無創(chuàng)機械通氣治療，同時也可以讓社區(qū)全科醫(yī)生定期輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，參與患者的治療，提高全科醫(yī)生無創(chuàng)機械通氣、家庭氧療的處置能力。

2.5 盡早予以慢性病患者康復(fù)訓(xùn)練 呼吸康復(fù)也稱肺康復(fù)，是指基于整體患者評估，為患者量身打造的全面干預(yù)包括但不局限于運動訓(xùn)練、教育、自我管理干預(yù)，目的在于通過改變行為模式，改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身體狀態(tài)和精神狀態(tài)，并促進長期堅持增強健康的行為。呼吸康復(fù)適合大多數(shù)慢阻肺患者以及部分哮喘患者，其作為患者整體管理的一部分，是改善呼吸困難、健康狀況和運動耐力的有效治療策略。在常規(guī)呼吸門診，呼吸康復(fù)的實施和完成常受很多因素的限制，一方面是因為不少醫(yī)務(wù)人員不重視，不能及時給患者提供康復(fù)治療，另一方面患者不知道從哪里獲得呼吸康復(fù)訓(xùn)練。呼吸門診綜合診療中心設(shè)立康復(fù)訓(xùn)練區(qū)，為患者的呼吸康復(fù)訓(xùn)練提供了有效的保障。

呼吸康復(fù)方案（種類和強度）要求個體化以達到最大的功能獲益，一般需要持續(xù)6～8周，常規(guī)每周進行2次醫(yī)生指導(dǎo)下的運動訓(xùn)練，包括耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻/力量訓(xùn)練［20，24］。因此，呼吸綜合診療中心的呼吸康復(fù)為慢性呼吸系統(tǒng)疾病建立起了急慢性康復(fù)訓(xùn)練的機會，實現(xiàn)從預(yù)防、規(guī)范臨床治療到規(guī)范臨床康復(fù)的過程，應(yīng)有較好的前景。

2.6 提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的疾病認知能力 在患者教育區(qū)，患者可以單獨或集體參加相關(guān)健康教育。健康教育通常指由醫(yī)護人員為患者提供慢性病防控知識和建議，且其認為這些知識會導(dǎo)致患者行為方式改變，達到慢性病防控規(guī)范化。健康教育內(nèi)容包括戒煙、正確使用吸入裝置、早期識別急性加重、做出決定、采取行動、何時尋求幫助等。健康教育本身并不能改變患者的自身行為，但對于提高患者疾病防控技能，促進患者正確使用吸入裝置、應(yīng)對疾病，改善患者健康狀況，提高患者治療依從性等具有一定的作用。

綜上，呼吸門診綜合診療中心可提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，是分級診療體系不可或缺的環(huán)節(jié)。社區(qū)醫(yī)院的患者能接受同樣的霧化治療，同時還可以開展無創(chuàng)機械通氣、慢阻肺呼吸康復(fù)等全程規(guī)范化治療；全科醫(yī)生也可以定期在呼吸門診綜合診療中心學習培訓(xùn)，提高肺功能檢查操作能力和閱讀能力，熟練無創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用技巧，學習呼吸康復(fù)技術(shù)；且呼吸門診綜合診療中心是連接?？崎T診與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的橋梁。

3 呼吸門診綜合診療中心建設(shè)的基本要求

呼吸門診綜合診療中心有利于推進慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治工作的規(guī)范化、科學化，提升呼吸疾病診療技術(shù)水平，推進分級診療實施和發(fā)展。其集診斷和治療為一體，設(shè)置日間診療室、功能檢查區(qū)、霧化治療區(qū)、日間無創(chuàng)機械通氣中心、呼吸康復(fù)中心及患者教育區(qū)等，集診斷、檢查、霧化治療、無創(chuàng)機械通氣、呼吸康復(fù)和健康宣教等功能，提供一站式服務(wù)，方便患者就診及治療。

3.1 環(huán)境與布局 （1）面積約80 m2（數(shù)值僅供參考），通風良好（首選自然通風或安裝通風設(shè)備），保持環(huán)境整潔；（2）有相對安靜、對流的診室或通風的走廊，保證安全用電和用氧；（3）裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、防潮防霉、容易清潔和消毒原則，且布局合理，各功能區(qū)適度分隔，相對獨立，避免互相干擾；（4）建議霧化治療區(qū)與日間診療室相鄰相通，方便患者可從診室直接前往霧化治療區(qū)接受治療，同時也方便霧化吸入治療出現(xiàn)緊急情況時的處理；（5）霧化治療區(qū)面積在20 m2以上，可同時進行10人的霧化吸入治療，分配獨立位置，適度分隔，減少人員集中，預(yù)防交叉感染［25］。

3.2 設(shè)備配置 （1）功能檢測區(qū)：配備相應(yīng)的診斷治療設(shè)備，如肺功能檢查儀、峰流速儀、呼出氣一氧化氮（FENO）檢測儀、血氧飽和度檢測儀等；（2）霧化治療區(qū)：建立設(shè)備帶，配備霧化裝置、霧化器、醫(yī)用空氣壓縮機（智能霧化中心），同時保留中心供氧吸入位置供急救用，配備搶救設(shè)備、藥物用于患者病情變化時的急救，并配備吸引器或負壓吸引系統(tǒng)供痰液多而無力咳出的患者吸痰用［25］；（3）日間無創(chuàng)機械通氣中心：主要包括NPPV的設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備、應(yīng)急處理與緊急插管的條件、工作場所等；（4）呼吸康復(fù)中心：康復(fù)儀、呼吸康復(fù)檢測及訓(xùn)練系統(tǒng)等設(shè)備；（5）健康宣教區(qū)：宣傳手冊、宣傳展板等；（6）患者電子檔案管理等軟件系統(tǒng)。

3.3 人員配備 呼吸專業(yè)醫(yī)務(wù)人員：包括呼吸專家、專業(yè)肺功能操作師、霧化治療中心醫(yī)務(wù)人員（要求崗位培訓(xùn)，考核合格，持證上崗［25］）、日間無創(chuàng)機械通氣專業(yè)團隊、急救醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、健康教育護士等。

總之，呼吸門診綜合診療中心不僅是慢性呼吸系統(tǒng)疾病診治中的重要過渡環(huán)節(jié)，也是全科醫(yī)生不斷提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病診治能力的重要場所，是慢性呼吸系統(tǒng)疾病分級診療不可缺少的重要橋梁。

4 小結(jié)及展望

分級診療是慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控最有效的方法，由于醫(yī)院三級體制的存在，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的呼吸系統(tǒng)疾病診治設(shè)備、全科醫(yī)生的編制及診治能力與二級、三級醫(yī)院呼吸?？拼嬖谳^大差異，同時同地區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的疾病診治能力存在差異，呼吸門診綜合診療中心成為分級診療必不可少的中間過渡環(huán)節(jié)。

呼吸門診綜合診療中心集診斷和治療為一體，設(shè)置功能檢查區(qū)、霧化治療區(qū)、日間無創(chuàng)機械通氣中心、呼吸康復(fù)中心及患者教育區(qū)等，具備慢性呼吸系統(tǒng)疾病診斷、檢查、霧化治療、無創(chuàng)機械通氣、呼吸康復(fù)和健康宣教等功能，方便患者就診及治療，為其提供高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的不斷發(fā)展與完善，其也將開展霧化吸入治療、肺功能檢查及呼吸康復(fù)等項目，通過互聯(lián)網(wǎng)可以將?？漆t(yī)院呼吸門診綜合診療中心與社區(qū)對接，從而實現(xiàn)信息共享、患者長久數(shù)據(jù)保存、網(wǎng)上會診與轉(zhuǎn)診等。

作者貢獻：李凡、高臻負責文章的構(gòu)思和設(shè)計、文獻可行性分析與文獻檢索；盛春風負責資料的收集與管理；蔣炯、劉君參與文章的設(shè)計；張靜負責文章的構(gòu)思與可行性分析；李凡對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文不足：目前尚未全面開展呼吸門診綜合診療中心，有關(guān)功能還需要臨床實踐檢驗。