李 洪，徐明芝，陳汝滿，安 娜，白亞飛，黃 杏，王春莉，賀紀清，蔡 莉，曾 欣，韓麗珍

慢性腎臟?。–KD）患者進入尿毒癥期前常因原發(fā)病接受免疫抑制劑治療，多種原因可致細胞免疫和體液免疫低下［1-2］，是肺結核侵犯的主要人群。CKD患者感染結核桿菌后淋巴細胞功能低下，臨床癥狀和影像學特點不典型、痰涂片陽性率低，常以肺外結核為主要表現(xiàn)，故診斷困難。尿毒癥患者常就醫(yī)晚、病情重、缺乏透析前肺結核篩查、以急診進入透析，臨床易將肺結核全身性癥狀與尿毒癥全身性癥狀、水鈉潴留、肺部其他感染混淆，導致結核診療延遲、病死率增高。因而如何早期診斷、早期治療是防控CKD合并結核、改善患者預后的重要前提。

結核菌素皮試試驗（TST）是結核輔助診斷措施，但TST陽性可以在非結核分枝桿菌感染、結核桿菌感染〔隱性結核（LTBI）和結核病〕和接種疫苗時出現(xiàn)，特異度低；MASHAIRAS等［3］在1996年發(fā)現(xiàn)的結核分枝桿菌中名為“RD1”的基因序列，在卡介苗菌株和大部分環(huán)境中的分枝桿菌基因中缺乏，而RD1編碼產(chǎn)生ESAT-6和CFP-10兩種特異蛋白，其刺激機體T淋巴細胞產(chǎn)生特異性γ干擾素（IFN-γ），因而機體再次感染結核桿菌后可采用γ干擾素釋放試驗檢測，其方法有γ干擾素釋放試驗酶聯(lián)免疫試管法（QFT）和T細胞免疫斑點試驗（T-SPOT）。有研究顯示γ干擾素釋放試驗對維持性血液透析（MHD）合并LTBI/結核病的診斷靈敏度、特異度更高［4-6］，本研究旨在探討海南省高流行病學情況下QFT和TST對MHD合并結核的診斷及預后判斷價值。

1 對象與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：行MHD時間＞3個月；LTBI和活動性結核。排除標準：初次透析、未達到干體質(zhì)量；不能按照要求完成相關檢查；不愿參與研究。

1.2 研究對象 依據(jù)上述標準，選擇2013—2015年在海南省人民醫(yī)院血液凈化中心行MHD患者198例為研究對象?；颊呔凑蘸諣栃粱院炇鹬橥鈺?。剔除拒絕行胸部CT檢查者、首次TST陰性后未能在計劃時間內(nèi)進行二步法TST者、拒絕抽血進行QFT者，最終共156例患者完成研究。

1.3 LTBI定義 2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）將LTBI定義為結核桿菌抗原刺激引起的一種持續(xù)存在的免疫反應狀態(tài)，臨床無活動性結核表現(xiàn)，但目前無直接檢測工具［7］。由于本中心長期反復結核暴露，本研究將胸部CT檢查正常和陳舊性結核均視為LTBI，共納入37例LTBI者。

1.4 菌陰肺結核診斷標準 依據(jù)中華醫(yī)學會結核病分會2001年《肺結核診斷與治療指南》［8］，菌陰肺結核為3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結核，診斷標準為：（1）有典型肺結核臨床表現(xiàn)及肺部X線表現(xiàn)；（2）抗結核治療有效；（3）臨床可排除其他非結核肺部疾患；（4）結核菌素試驗（PPD）（5 TU）強陽性，血清抗結核抗體陽性；（5）痰結核菌PCR+探針檢測陽性；（6）肺外組織或肺部病理檢查證實為結核病變；（7）支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢出抗酸桿菌；（8）支氣管或肺部組織病理證實結核病變；（9）具備（1）～（6）中3項或（7）～（8）中任何1項可確診。依據(jù)中華醫(yī)學會結核病分會《中國結核病分類法》［9］進行分類。

1.5 一般資料收集 研究開始時收集患者的一般資料，包括性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、結核史、有無卡介苗（BCG）接種瘢痕、胸部CT檢查結果、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、有無抗結核治療、淋巴細胞分數(shù)。

患者均在研究開始3個月內(nèi)完成胸部CT檢查，按照檢查結果分為4類：（1）正常；（2）陳舊性結核，或肺部纖維化、胸膜肥厚提示陳舊性結核；（3）肺部慢性感染病灶和/或不明原因多漿膜腔積液，或不明原因淋巴結腫大（肺部感染/積液）；（4）肺結核。其中（1）（2）依據(jù)本地區(qū)結核高流行、患者反復暴露情況歸為高度疑似LTBI。之后每3～6個月復查胸部CT。

1.6 QFT 由海南維瑅璦生物研究院提供試劑并完成試驗。方法：采集3 ml全血，肝素鈉抗凝，4 h內(nèi)與試劑充分混合，37 ℃水浴箱孵育16 h后收集血漿，檢測樣品中IFN-γ含量，結果在中間值者再次取樣直到區(qū)分出結果為止。

1.7 TST 患者先完成QFT后再完成TST，以避免先行TST喚醒結核抗原對淋巴系統(tǒng)記憶引起的QFT假陽性。采用兩步法TST進行檢測：皮內(nèi)注射0.1 ml 5 U結核菌素純蛋白衍生物，48～72 h后由3名有經(jīng)驗的護士測量皮丘直徑，皮丘直徑＞10 mm為陽性；陰性者1～3周后再次皮試取得增益效應后觀察結果。

1.8 治療 對透析充分、達干體質(zhì)量、不明原因咳嗽超過3周、影像學檢查顯示肺部有慢性感染病灶和/或多漿膜腔積液，淋巴結腫大、消瘦、低熱、乏力、促紅素治療低效或無效、頑固性貧血者按照疑似結核進行試驗性抗結核治療［9-12］；對LTBI者按照WHO推薦給予個體化抗結核治療，記錄療效、不良反應［7］。記錄抗結核治療反應、藥物調(diào)整；定期討論病情進展。

1.9 預后 每1～3個月復查前清蛋白、C反應蛋白、血常規(guī)、BMI；3～6個月復查胸部CT，病情有急劇變化者隨時調(diào)整復查頻率。觀察指標：（1）是否臨床診斷為結核病、LTBI；（2）LTBI向結核病的轉化率；（3）終點事件為死亡。

1.10 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析（前進法）；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Log-rank檢驗；死亡風險因素的分析采用Cox比例風險模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究患者中男109例（69.9%）；有BCG接種瘢痕患者占73.1%；胸部CT檢查正常19例、肺結核12例；其他一般資料見表1。

2.2 QFT和TST結果 MHD患者QFT陽性率為34.6%（54例），TST陽性率為67.9%（106例，見表2）。兩種結果無一致性（Kappa值=0.053，P=0.405，見表3）。

2.3 QFT陽性影響因素的單因素分析 MHD患者中男性QFT陽性率高于女性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；無BCG接種瘢痕患者QFT陽性率高于有BCG接種瘢痕患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表1 MHD患者一般資料（n=156）Table1 Baseline clinical characteristics of the MHD patients

表2 MHD患者TST結果〔n（%）〕Table2 Results of TST in MHD patients

2.4 TST陽性影響因素的單因素分析 MHD患者中女性TST陽性率高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡段、胸部CT檢查結果患者的TST陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 QFT陽性影響因素的多因素Logistic回歸分析 以QFT是否為陽性為因變量，以性別、年齡、透析齡、原發(fā)病是否為糖尿病、結核史、有無BCG接種瘢痕、胸部CT檢查結果、BMI、抗結核治療情況、淋巴細胞分數(shù)為自變量（賦值見表6），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示性別、BCG接種瘢痕是QFT陽性的影響因素（P＜0.05，見表7）。

表3 TST和QFT陽性結果Table3 Positive results of QFT and QFT in MHD patients

表4 MHD患者QFT陽性影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table4 Univariate analysis of the associated factors for positive QFT results in MHD patients

表5 MHD患者TST陽性影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table5 Univariate analysis of the associated factors for positive TST results in MHD patients

2.6 TST陽性影響因素的多因素Logistic回歸分析 以TST是否陽性為因變量，以性別、年齡、透析齡、原發(fā)病是否為糖尿病、結核史、有無BCG接種瘢痕、胸部CT檢查結果、BMI、抗結核治療情況、淋巴細胞分數(shù)為自變量（賦值見表6），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示性別、淋巴細胞分數(shù)是TST陽性的影響因素（P＜0.05，見表8）。

2.7 3年預后與生存分析

2.7.1 LTBI患者 37例LTBI患者，3年中19例（51.4%）于不同階段在肺部出現(xiàn)慢性感染和/或積液病灶，其中11例經(jīng)抗結核治療有效，確診為肺結核；5例死亡（其中2例死于呼吸衰竭）。

2.7.2 肺部感染伴/不伴漿膜腔積液者 107例肺部感染伴/不伴漿膜腔積液者中伴有不同程度咳嗽、消瘦、既往促紅素治療有效的貧血轉無效、不明原因ESR明顯升高、普通抗感染治療無效高度疑似結核者88例，其中55例肺部病變加重。反復抗結核治療45例，35例治療有效，確診為結核。停藥原因主要是不良反應較大患者拒絕繼續(xù)服藥；抗結核藥物不良反應主要為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管反應，其中1例合并丙型肝炎者出現(xiàn)肝衰竭救治無效死亡，1例高血壓、腦出血。

按照《中國結核病分類法》菌陰結核診斷標準［7］，本組患者結核患病率為42 948.7/10萬，為本地區(qū)普通人結核患病率（539/10萬［13-15］）的79.68倍（42 948.7/539）。本組患者胸腔積液/腹腔積液、心包積液患者55例，肺外受累51.89%。

2.7.3 3年生存曲線 第1年死亡16例，第2年死亡19例，第3年死亡12例，3年死亡共47例，生存率分別為89.7%、77.6%、69.6%（見圖1）。3年粗死亡率（CDR）為301.3/1 000人。

表6 QFT陽性和TST陽性影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table6 Assignmen of multivariate Logistic analysis of the associated factors for positive QFT and TST results

表7 QFT陽性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table7 Multivariate Logistic analysis of the associated factors for positive QFT results

表8 TST陽性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table8 Multivariate Logistic analysis of the associated factors for positive TST results

圖1 156例MHD患者的生存曲線Figure1 Survival curves of 156 MHD patients

2.7.4 MHD患者死亡風險因素分析 MHD患者死亡風險因素的Cox比例風險模型分析顯示，QFT陽性、C反應蛋白升高是生存的不利因素，抗結核治療、前清蛋白是升高生存的有利因素（P＜0.05，見表9）。胸部CT檢查結果正常者與纖維化/陳舊性結核、肺部感染/積液、肺結核患者生存曲線比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.193、8.615、9.640，P＜0.05）；纖維化/陳舊性結核與肺部感染/積液、肺結核患者生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.435、0.192，P＞0.05）；肺部感染/積液與肺結核患者生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.027，P＞0.05，見圖2）。

3 討論

中國2010年調(diào)查普通人群結核患病率為66/10萬［13］，海南省為549/10萬［14-15］，屬中國的結核高發(fā)區(qū)。而尿毒癥患者結核患病率目前尚無全國數(shù)據(jù)和海南省數(shù)據(jù)，多地區(qū)報道其患病率為正常人的4～30倍［16-18］。英國國家臨床規(guī)范研究院（NICE）報告CKD、透析患者感染結核的RR是正常人的10～25倍，腎移植患者RR是正常人的37倍［19］。

LTBI的診斷往往沒有直接證據(jù)。胸部X線檢查顯示既往有結核感染、TST陽性常被作為診斷依據(jù)，結核高發(fā)地區(qū)、與痰涂片陽性患者接觸過者有額外高風險［7-10］。本研究僅有114例患者接種過BCG，漏接種率高；在校正其他因素的情況下，女性患者TST陽性率為男性患者的2.836倍；淋巴細胞分數(shù)每增加1個等級，TST為陽性的可能性增加3.573倍，即淋巴細胞分數(shù)低者BCG維持時間短，或TST反應需要足夠的淋巴細胞；在校正其他因素的情況下，男性患者QFT陽性率是女性患者的3.45倍，與海南省流行病學男性結核高于女性情況一致［14-15］。有BCG接種瘢痕者QFT陽性率低于無BCG接種瘢痕者，說明接種BCG疫苗可能有效，但TST、QFT結果無一致性，即二者無關聯(lián)。WHO已報告BCG時效為15～20年，對成人的保護價值尚有爭議，TST陽性也可因在環(huán)境中接觸獲得，且BCG不能預防原發(fā)感染或潛伏結核的復活［20］。本研究臨床診斷為LTBI者51.4%在3年內(nèi)發(fā)展為活動性結核。

表9 MHD患者死亡風險因素的Cox比例風險模型分析Table9 Cox proportional hazards regression analysis of the risk factors for survive in MHD patients

圖2 不同胸部CT檢查結果MHD患者生存曲線Figure2 Survival curves of the MHD patients with different chest CT results

肺部CT檢查在結核的診斷中至關重要，不同胸部CT檢查結果患者TST陽性率間有明顯差異，而QFT陽性率間無明顯差異，提示依據(jù)QFT對于成年尿毒癥結核病或LTBI無輔助診斷價值，與加拿大一項研究顯示的不同胸部CT檢查結果患者兩種檢查陽性率間均無明顯差異不盡一致［21］。盡管有Meta分析提示QFT對MHD患者LTBI有較高診斷價值［22-23］，但其資料主要來源于結核低發(fā)國家，亞洲地區(qū)資料來源于中國臺灣和新加坡，部分研究無肺部影像學資料；而海南省結核高流行、反復不規(guī)則抗結核治療對此有干擾，LIANG等［24］和O'SHEA等［25］已經(jīng)證實抗結核治療2個月活動性結核或LTBI患者的IFN-γ均下降。除了常規(guī)抗結核藥物以外，MHD患者因反復嚴重肺部感染住院，反復使用氟喹諾酮、阿莫西林克拉維酸鉀、美羅培蘭、利奈唑安等廣譜抗生素，其均有抗結核作用，可使QFT滴度受到影響；而抗結核藥物降低QFT滴度效應持續(xù)時間、恢復滴度時間、再次感染后升高時間未見報道。

QFT加胸部CT縱向追蹤3年：（1）LTBI患者37例，3年中不同時期出現(xiàn)慢性感染和/或積液19例（51.4%），其中11例經(jīng)抗結核治療有效，確診為肺結核；5例死亡（其中2例死于呼吸衰竭）；（2）依據(jù)胸部CT檢查高度疑似結核者88例，其中55例肺部病變加重，反復抗結核治療者45例，35例治療有效，確認為結核。由于患者無咳嗽，或咳嗽不配合取痰，或懼怕病理檢查的風險與花費，最終導致試驗性抗結核治療成為活動性結核的主要確診手段，而抗結核治療因藥物不良反應而反復部分或全面停藥，其價值有限，盡管如此，抗結核治療者生存率仍優(yōu)于未治療者。

本研究Cox比例風險模型分析顯示，QFT陽性、C反應蛋白升高是生存的不利因素；抗結核治療、前清蛋白升高是生存的有利因素。胸部CT檢查結果正常者生存率高于纖維化/陳舊性結核、肺部感染/積液、肺結核患者。

綜上，在結核高流行區(qū)，在反復不規(guī)則抗結核治療、廣譜抗生素使用情況下，QFT陽性率男性高；接種BCG可降低QFT陽性率，但與TST結果無一致性；3年內(nèi)LTBI轉活動性結核比例很高；QFT陽性、C反應蛋白升高是生存的不利因素；抗結核治療、前清蛋白升高是生存的有利因素。本中心MHD患者結核患病率為普通人的79.68倍。對于胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)異常且難于確診的透析患者要認真追蹤評估，必要時行試驗性抗結核治療；MHD合并LTBI、結核的診斷依然需要結合病史、結核易感因素、肺部影像學追蹤、抗結核治療反應進行［7-9，12，17，19，26］，同時需要大力推進組織病理、BALF檢查。

志謝：感謝海南維瑅璦生物研究院對γ干擾素釋放試驗酶聯(lián)免疫試管法檢測的大力支持。

作者貢獻：李洪進行文獻檢索、課題申報、研究設計、研究組織、論文寫作與修訂；徐明芝、 陳汝滿、 安娜、白亞飛、 王春莉、 賀紀清負責臨床治療、觀察、基礎數(shù)據(jù)整理；黃杏、蔡莉、曾欣進行結核菌素皮試試驗與結果收集；黃杏進行數(shù)據(jù)匯總整理；韓麗珍負責統(tǒng)計學處理。

本文無利益沖突。