溫詠珊，吳曉丹，劉倩雯，鐘冬梅，鄭美春，覃惠英

直腸癌作為最常見的大腸腫瘤［1］，居我國(guó)居民癌癥死因的前列，其中中低位直腸癌占60%～80%［2-3］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，多數(shù)腫瘤下緣距齒狀線＞2 cm的直腸癌患者得以接受保肛手術(shù)，加上臨時(shí)性造口術(shù)的應(yīng)用，保肛術(shù)在直腸癌手術(shù)治療中所占比例達(dá)62%～85%［4-5］。雖然保肛術(shù)實(shí)現(xiàn)了腸道的連續(xù)性，免去了終生進(jìn)行造口護(hù)理的不便及心理壓力，但近90%的患者面臨排便次數(shù)增加、排便不盡感甚至大便失禁等多種腸道癥狀，對(duì)其日常生活帶來嚴(yán)重困擾［6-8］。由于患者確診時(shí)多為中晚期，加之直腸的特殊解剖結(jié)構(gòu)及保肛的要求，中低位直腸癌患者多需接受放化療之后再進(jìn)行手術(shù)治療，放射性腸炎及化療也會(huì)影響患者腸道功能［9］。因此，了解直腸癌患者在放化療及術(shù)后近期的腸道功能動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，不僅可以幫助醫(yī)生制定合理的治療決策，還可為護(hù)理人員制定有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。目前，國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)研究，但多為橫斷面研究，且患者治療方式多樣，部分研究采用的測(cè)評(píng)工具缺乏有效性驗(yàn)證［10-11］，多數(shù)研究只關(guān)注失禁方面的問題，評(píng)價(jià)內(nèi)容不夠全面，尚缺乏針對(duì)接受放化療及預(yù)防性造口術(shù)患者腸道功能的動(dòng)態(tài)追蹤研究。因此，本研究采用經(jīng)漢化并驗(yàn)證有效的紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心（MSKCC）腸道功能問卷［12］作為測(cè)評(píng)工具，動(dòng)態(tài)分析接受術(shù)前新輔助放化療及預(yù)防性造口術(shù)的中低位直腸癌患者在不同時(shí)期腸道功能的動(dòng)態(tài)變化特征，旨在為更好地對(duì)中低位直腸癌患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2015年10月—2016年10月初次診斷為中低位直腸癌并在中山大學(xué)腫瘤防治中心行術(shù)前輔助放化療及預(yù)期能保肛、需行預(yù)防性造口術(shù)并在術(shù)后約4個(gè)月時(shí)進(jìn)行造口回納術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)及盆腔核磁共振診斷為中低位直腸癌（腫瘤下緣距齒狀線2～10 cm）且經(jīng)外科醫(yī)生肛門指檢預(yù)期能保肛；年齡18～75歲；小學(xué)以上文化程度；能用粵語(yǔ)或普通話交流；生活自理；對(duì)本研究知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知或語(yǔ)言障礙；轉(zhuǎn)移性直腸癌或腫瘤晚期；患有其他惡性腫瘤正接受治療；曾行盆腔或肛門區(qū)造口術(shù)；術(shù)前合并嚴(yán)重痔瘡、肛裂、肛瘺、脫肛、Crohn病、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病者。研究終止標(biāo)準(zhǔn)：患者要求退出；經(jīng)治療后再次評(píng)估無(wú)法保肛、無(wú)法根治性切除、無(wú)需行預(yù)防性造口術(shù)或造口未回納者；患者死亡。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用研究者自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表對(duì)患者的基本信息進(jìn)行調(diào)查。其內(nèi)容包括2部分：（1）人口學(xué)相關(guān)資料，包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、工作狀況；（2）疾病及治療的相關(guān)資料，包括腫瘤下緣距齒狀線距離、放化療完成情況及其方案、手術(shù)情況及預(yù)后，該部分由研究者動(dòng)態(tài)記錄及跟蹤。

1.2.2 中文版MSKCC腸道功能問卷 采用中文版MSKCC腸道功能問卷動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的腸道功能狀況。MSKCC腸道功能問卷是由TEMPLE等［12］于2005年完善的患者自評(píng)問卷。該問卷包括便頻、便急、排便受飲食影響和排便感覺異常4個(gè)因子，共18個(gè)條目，第1個(gè)條目為“在過去的4周里，您通常每天排便幾次？”，根據(jù)所研究人群每天排便次數(shù)劃分為5等份，并按照排便次數(shù)由多到少分別賦值1～5分，其余條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，即“總是”“經(jīng)常”“有時(shí)”“很少”“從不”，分別記為1～5分，其中第4、5、7、11、12個(gè)條目為反向記分。所有條目得分相加即為問卷總得分，總得分越高說明患者腸道功能越好。本研究采用HOU等［13］漢化的中文版MSKCC腸道功能問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷和各因子的Cronbach's α系數(shù)為0.602～0.856，重測(cè)信度為0.662～0.893，并有較好的聚合效度和已知組別效度。

1.3 調(diào)查方法 本研究共入組97例患者，對(duì)入組患者進(jìn)行為期15個(gè)月的隨訪，采用一般資料調(diào)查表和中文版MSKCC腸道功能問卷共進(jìn)行5次調(diào)查，第1次在入組（即患者確診并制定治療方案后）（T1），第2次在術(shù)前放化療結(jié)束后1個(gè)月（術(shù)前1周）（T2），第3次在造口回納術(shù)后第4天（T3），第4次在造口回納術(shù)后3個(gè)月（T4），第5次在造口回納術(shù)后6個(gè)月（T5），

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（s）表示，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 T1時(shí)發(fā)放問卷97份，回收有效問卷97份；之后5例患者因術(shù)前放化療效果不佳未接受根治性手術(shù)而退出研究，因此T2時(shí)共發(fā)放問卷92份，回收有效問卷92份；之后3例患者直接行保肛手術(shù)無(wú)臨時(shí)性造口，3例患者行Miles'術(shù)，1例患者因肛門過于松弛并綜合患者意愿未行造口回納術(shù)，1例拒絕繼續(xù)參與研究，共8例患者退出研究，因此T3時(shí)發(fā)放問卷84份，回收84份；T4時(shí)發(fā)放問卷84份，2例因未回院復(fù)查且聯(lián)系不上而失訪，回收有效問卷82份；T5時(shí)發(fā)放問卷82份，回收有效問卷82份。最終，本研究的隨訪完成率為84.5%。全部資料收集止于2017年12月。

2.2 一般資料 97例患者年齡23～78歲，平均年齡（53.0±11.3）歲；男76例（78.4%），女21例（21.6%）；文化程度：小學(xué)18例（18.6%），初中31例（31.90%），高中/中專30例（30.9%），大學(xué)及以上18例（18.6%）；91例（93.8%）已婚，2例（2.1%）未婚，4例（4.1%）喪偶；家庭人均月收入＜1 000元8例（8.3%），1 000～＜3 000元 43例（44.3%），3 000～＜7 000元 30例（30.9%），7 000～10 000元 12例（12.4%），10 000元以上4例（4.1%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：全自費(fèi)5例（5.1%），城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)保31例（32.0%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療55例（56.7%），公費(fèi)6例（6.2%）；在職57例（58.8%），非在職40例（41.2%）。

術(shù)前核磁共振顯示腫瘤下緣距齒狀線距離2.0～4.0 cm者27例（27.8%），5.0～7.0 cm者40例（41.2%），8.0～10.0 cm者30例（31.0%）；95例（97.9%）患者其中，T1、T2和T3時(shí)在病房完成調(diào)查，T4和T5時(shí)預(yù)約患者在門診完成調(diào)查。若患者符合研究終止標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條，則退出研究。入組時(shí)，在醫(yī)院結(jié)直腸科病房向患者解釋研究的目的和內(nèi)容，取得患者和家屬同意后填寫知情同意書并發(fā)放調(diào)查問卷。研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)問卷的填寫方法進(jìn)行解釋，在完成問卷的過程中，對(duì)不清楚的問題隨時(shí)解釋，對(duì)每個(gè)條目的解釋內(nèi)容保持一致，不帶引導(dǎo)性。部分疾病相關(guān)資料統(tǒng)一由研究者查詢病案資料獲得，其余資料均由被調(diào)查者填寫完成。對(duì)于獨(dú)立完成問卷有困難者，由研究者為其閱讀問卷，被調(diào)查者回答，研究者代為填寫，做到按其意見如實(shí)填寫。問卷均由研究者親自發(fā)放、統(tǒng)一收回。追蹤隨訪時(shí)提前聯(lián)系患者，與患者約定填寫問卷的時(shí)間。問卷內(nèi)容填寫完整視為有效問卷。遵醫(yī)囑完成術(shù)前輔助放化療，2例（2.1%）患者因放療中期嚴(yán)重放射性腸炎而提前結(jié)束放療；術(shù)前化療方案為兩程單藥卡倍他濱化療者15例（15.5%），四程XELOX方案化療者74例（76.3%），六程FOLFOX方案化療者8例（8.2%）；5例（5.1%）患者因腫瘤進(jìn)展無(wú)法接受根治性手術(shù)，92例（95.9%）患者接受了手術(shù)治療，其中行開腹Dixon術(shù)+臨時(shí)性造口術(shù)17例（18.4%）、行腹腔鏡輔助Dixon術(shù)+臨時(shí)性造口術(shù)69例（75.0%）、行腹腔鏡輔助Dixon術(shù)3例（3.3%）、行腹腔鏡輔助Miles' 術(shù)3例（3.3%）。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好。85例（87.6%）患者在術(shù)后約4個(gè)月時(shí)進(jìn)行了造口回納術(shù)，1例（1.0%）患者肛門指撿示肛門括約肌過于松弛，放棄行造口回納術(shù)。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)中低位直腸癌患者中文版MSKCC腸道功能問卷得分 中低位直腸癌患者T1、T2、T3、T4、T5時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷總得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，T1時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷總得分T1時(shí)高于T2、T3、T4、T5時(shí)，T2、T4、T5時(shí)高于T3時(shí)，T5時(shí)高于T4時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同時(shí)間點(diǎn)中低位直腸癌患者便頻因子得分、便急因子得分、排便受飲食影響因子得分、排便感覺異常因子得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 患者在T5時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷得分T5時(shí)患者中文版MSKCC腸道功能問卷得分總得分為29～83分；便頻因子得分為10～24分，條目均分為（3.5±0.5）分；便急因子得分為8～20分，條目均分為（4.3±0.6）分；排便受飲食影響因子得分為6～20分，條目均分為（4.0±0.6）分；排便感覺異常因子得分為4～17分，條目均分為（2.9±0.8）分。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)中低位直腸癌患者中文版MSKCC腸道功能問卷得分比較（，分）Table1 Comparison of Chinese version MSKCC Bowel Function Questionnaire scores among rectal cancer patients at different time points

表1 不同時(shí)間點(diǎn)中低位直腸癌患者中文版MSKCC腸道功能問卷得分比較（，分）Table1 Comparison of Chinese version MSKCC Bowel Function Questionnaire scores among rectal cancer patients at different time points

注：與T1時(shí)比較，aP＜0.05；與T2時(shí)比較，bP＜0.05；與T3時(shí)比較，cP＜0.05；與T4時(shí)比較，dP＜0.05

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關(guān)于第1個(gè)條目“在過去的4周里，您通常每天排便幾次”，0～3次者有25例（30.5%），4～7次者有35例（42.7%），8～11次者有12例（14.6%），12～15次者有8例（9.8%），16～20次者有2例（2.4%）。其他腸道癥狀發(fā)生頻率見表2。其中最嚴(yán)重（總是/經(jīng)常或從不/很少）的前5位癥狀為“您去廁所有規(guī)律嗎？”“您能控制排氣（放屁）嗎？”“當(dāng)您感覺要排便時(shí)，您能等待15 min再去廁所嗎？”“排便后您會(huì)感覺完全排空了您的腸道嗎？”“您知道要排氣（放屁）和要排便這兩種感覺的區(qū)別嗎？”；發(fā)生頻率前5位的癥狀為“您去廁所有規(guī)律嗎？”“您的腸道功能問題影響您的日常活動(dòng)了嗎？”“排便后您會(huì)感覺完全排空了您的腸道嗎？”“您知道要排氣（放屁）和要排便這兩種感覺的區(qū)別嗎？”“您曾經(jīng)排稀便嗎（略微成形，成糊狀）？”。

表2 T5時(shí)中低位直腸癌患者腸道癥狀發(fā)生頻率〔n（%），n=82〕Table2 Frequency of bowel symptoms in rectal cancer patients 6 months after colostomy

3 討論

3.1 患者在治療康復(fù)的不同時(shí)期腸道功能存在差異，尤其應(yīng)該關(guān)注造口回納術(shù)早期時(shí)腸道功能 探索不同時(shí)期中低位直腸癌患者腸道功能的動(dòng)態(tài)變化特征能使醫(yī)務(wù)人員更好地預(yù)測(cè)患者下一階段的腸道功能狀況，以更好地向患者解釋其癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，中低位直腸癌患者T1、T2、T3、T4、T5時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷總得分及4個(gè)因子得分間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)不同時(shí)期中文版MSKCC腸道功能問卷總得分進(jìn)行兩兩比較結(jié)果顯示，T1時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷總得分高于T2、T3、T4、T5時(shí)，T3時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷總得分低于T2、T4、T5時(shí)。部分患者在入組時(shí)存在腸道癥狀，可能因腫瘤對(duì)腸道的刺激作用引起［11］，在所有的時(shí)間點(diǎn)中此時(shí)患者的腸道功能最佳，提示中低位直腸癌的綜合治療方式會(huì)引起患者腸道功能紊亂，值得臨床重視。放療會(huì)導(dǎo)致直腸局部黏膜水腫、缺血壞死和纖維化，進(jìn)而降低肛管靜息壓、直腸順應(yīng)性和感覺閾值，是影響腸道功能的確切因素［14］，化療及輔助藥物的使用常造成患者腸道紊亂、菌群失調(diào)［15-16］，因此患者在T2時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷總得分有所下降，但仍高于T3時(shí)，說明放化療對(duì)患者腸道功能的遠(yuǎn)期影響較手術(shù)影響小。T3時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷總得分低于T2、T4、T5時(shí)，可能是由于腫瘤根治術(shù)對(duì)直腸的影響較大，且預(yù)防性造口術(shù)期間肛門括約肌的廢用導(dǎo)致其收縮力和順應(yīng)性降低［8，17］，造口回納術(shù)后短期內(nèi)更易出現(xiàn)各種腸道癥狀。患者T5時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷總得分低于T1時(shí)，提示中低位直腸癌患者術(shù)后腸道功能沒有完全恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，分析原因?yàn)橹械臀恢蹦c癌手術(shù)過程容易損傷肛門內(nèi)括約肌和盆底神經(jīng)，常為器質(zhì)性改變且較難逆轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致永久性直腸容量感受閾值降低、順應(yīng)性下降等生理功能的改變［9，18］。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)以上預(yù)測(cè)因素，重點(diǎn)關(guān)注造口回納術(shù)后早期時(shí)腸道癥狀，尤其在術(shù)前即給予充分告知，以利于患者明確原因，參與治療決策，在是否保肛之間做出合理選擇，并盡早適應(yīng)可能出現(xiàn)的各種癥狀。

3.2 患者造口回納術(shù)后6個(gè)月腸道癥狀仍存在，排便感覺異常較為突出，腸道功能有待改善 本研究結(jié)果顯示，中低位直腸癌患者在完成綜合治療并進(jìn)行造口回納術(shù)后6個(gè)月時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷總得分為（66.3±7.5）分，高于既往國(guó)內(nèi)外學(xué)者的有關(guān)研究結(jié)果［14，19］，可能由于本研究的調(diào)查時(shí)間為腸癌根治術(shù)后6個(gè)月，而既往研究的調(diào)查時(shí)間多為術(shù)后1個(gè)月以上，部分患者在術(shù)后近期接受調(diào)查，腸道功能尚處于較差的階段。本研究結(jié)果顯示，T5時(shí)中文版MSKCC腸道功能問卷4個(gè)因子中，排便感覺異常相關(guān)癥狀嚴(yán)重，其次是便頻和排便受飲食影響，便急最輕微。本研究患者十余項(xiàng)腸道癥狀的發(fā)生率在50.0%以上，提示中低位直腸癌患者在造口回納術(shù)6個(gè)月后腸道功能障礙普遍存在。本組患者最嚴(yán)重及發(fā)生頻率前5位的癥狀與TEMPLE等［12］、HOU等［19］的結(jié)果基本一致，均顯示“去廁所沒有規(guī)律”“排便后感覺無(wú)法完全排空腸道”和“分不清楚排氣和排便兩種感覺的區(qū)別”是該類患者顯著存在的腸道癥狀，即患者主要表現(xiàn)為排便感覺異常，可能由于中低位直腸癌保肛根治術(shù)常需切除接近齒狀線的部分直腸［5］，導(dǎo)致直腸內(nèi)括約肌及直腸大便感受器受損，導(dǎo)致直腸容量變小、感覺異常。本組患者在“前一次排便后，您會(huì)在15 min內(nèi)再次排便嗎？”癥狀不嚴(yán)重，與既往研究［19-20］不一致，可能由于本組數(shù)據(jù)的調(diào)查時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，患者便頻的癥狀有所緩解。本研究患者在造口回納術(shù)后6個(gè)月時(shí)白天漏便、夜間漏便和需要在內(nèi)衣內(nèi)使用紙巾、尿布或墊子以防漏便的發(fā)生率較少，這與CHEN等［11］的研究結(jié)果一致，許多醫(yī)生高估了便失禁和便頻對(duì)中低位直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，而低估了排便感覺障礙及便頻便急對(duì)患者的影響。因此現(xiàn)有許多研究、學(xué)者將失禁作為中低位直腸癌保肛術(shù)后腸道功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)［18，21-22］顯然不妥，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)中低位直腸癌患者術(shù)后解剖、直腸電生理特點(diǎn)而采用針對(duì)性、特異性的有效評(píng)估工具以更加科學(xué)客觀、全面地評(píng)估中低位直腸癌保肛術(shù)后患者的腸道癥狀，從而制定有針對(duì)性的措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，使患者腸道功能真正得到改善。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用合理的評(píng)價(jià)工具客觀評(píng)價(jià)中低位直腸癌患者的腸道功能，評(píng)估術(shù)前患者對(duì)腸道癥狀的接受程度，合理做出治療決策，尤其關(guān)注術(shù)后早期患者的腸道癥狀，幫助其順利度過術(shù)后早期階段，采取干預(yù)措施使恢復(fù)進(jìn)程加速，盡快過渡到腸道功能穩(wěn)定的階段。

作者貢獻(xiàn)：溫詠珊、覃惠英進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理，撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；吳曉丹、劉倩雯進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、患者隨訪管理、資料收集；鐘冬梅進(jìn)行隨訪的質(zhì)量控制、資料數(shù)據(jù)錄入、整理；鄭美春、覃惠英負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。