張豪鋒，張 軍

2018年8月歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布了《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》（以下簡稱2018版指南）［1］。2018版指南對2011年8月ESC發(fā)布的《妊娠期心血管疾病診療指南》（以下簡稱2011版指南）［2］做了重要更新和補充。妊娠期心血管疾病發(fā)病率為1%～4%，病死率約為5%［3］。高血壓是最常見的妊娠期心血管疾病，占妊娠總數(shù)的5%～10%，先天性心臟病在西方國家妊娠期心血管疾病中最常見（占75%～82%），風(fēng)濕性瓣膜病在非西方國家中較常見（占56%～89%）［4-6］。2006—2008年英國孕產(chǎn)婦死亡最常見的原因有猝死、圍生期心肌病、主動脈夾層、心肌梗死［7-10］。因此，2018版指南仍強調(diào)妊娠期心血管疾病的風(fēng)險評估和妊娠期管理是非常重要的，尤其是對于妊娠前就存在心血管疾病的女性。2018版指南更加重視妊娠期心血管疾病的風(fēng)險評估和妊娠期管理在臨床實踐中的應(yīng)用，以期通過簡明扼要的建議來滿足臨床工作者的需求。內(nèi)容上，2018版指南仍然將妊娠期心血管疾病分為先天性心臟病和肺動脈高壓、主動脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞八章詳解；并單設(shè)一章總結(jié)妊娠期心血管藥物，評價常用藥的妊娠期安全性；2018版指南再次強調(diào)了妊娠風(fēng)險評估的重要性，呼吁多學(xué)科治療，并首次將該內(nèi)容單列小節(jié)，詳細(xì)論述了“妊娠-心臟團隊”的相關(guān)內(nèi)容。此外，由于缺乏前瞻性隨機研究，2018版指南中的建議大多與證據(jù)級別C相對應(yīng)。2018版指南增加了“證據(jù)的不足之處”部分并單列成章，從而為未來的研究提供了新的方向?，F(xiàn)將2018版指南的重點部分解讀如下，以期為國內(nèi)的臨床工作提供借鑒。

1 妊娠期心血管疾病的診斷

妊娠期心血管疾病的診斷主要靠病史、臨床表現(xiàn)、查體以及輔助檢查。通過仔細(xì)詢問病史和全面查體可以發(fā)現(xiàn)大部分疾病，輔助檢查主要包括超聲心動圖、心電圖、胸部X線、CT、MRI檢查。經(jīng)胸超聲心動圖是妊娠期首選的影像學(xué)檢查方法，對任何不明原因的或有新發(fā)心血管疾病體征或癥狀的孕婦均建議行超聲心動圖檢查（ⅠC級）。經(jīng)食管超聲心動圖檢查相對安全，但是有導(dǎo)致孕婦嘔吐/誤吸和腹壓突然增加的風(fēng)險，并且需要對胎兒進(jìn)行監(jiān)護。妊娠期心電圖檢查的結(jié)果需要與妊娠期生理變化所導(dǎo)致的異常相鑒別。對于既往存在或發(fā)作過的心律失?；颊撸ㄊ倚孕膭舆^速、心房顫動、心房撲動），妊娠期應(yīng)該行動態(tài)心電圖監(jiān)測，對于已經(jīng)確診心臟病并計劃妊娠的患者應(yīng)該行運動測試。2018版指南建議對于已知妊娠、無癥狀的疑似心臟病患者行次極量運動試驗（心率達(dá)到80%預(yù)測最大心率的運動負(fù)荷試驗），目前尚無證據(jù)表明該測試會增加流產(chǎn)的風(fēng)險。胸部X線、CT檢查也常用于心臟病的診斷，但考慮到該檢查輻射對胎兒的影響，僅在十分必要的情況下應(yīng)用。MRI檢查則因為釓造影劑在妊娠期使用的安全性有爭議，應(yīng)盡量避免，尤其是在妊娠前3個月，僅在其他非侵入性診斷措施不夠充分時使用。心導(dǎo)管檢查為一種侵入性檢查方法，常用于介入治療過程中，很少用于診斷。

2 妊娠前咨詢和風(fēng)險評估

2018版指南建議已知或可疑有先天性或獲得性心血管疾病和主動脈疾病的女性妊娠前均需要接受妊娠前咨詢和風(fēng)險評估（ⅠC級）［11］。對于確診妊娠期心血管疾病的高風(fēng)險患者應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗的、專業(yè)的產(chǎn)科和心臟科中心接受多學(xué)科團隊的協(xié)作管理（ⅠC級）。父母合并心血管疾病的胎兒出現(xiàn)遺傳性心臟病的風(fēng)險（3%～50%）明顯高于父母沒有心血管疾病的胎兒（約1%）［12-13］，其中馬凡綜合征、肥厚型心肌病、長QT綜合征的遺傳風(fēng)險為50%，應(yīng)行基因檢測產(chǎn)前篩查［14］。2018版指南建議對于有下列情形的患者應(yīng)考慮行遺傳咨詢和父母基因檢測：（1）有已確診的遺傳性肺動脈高壓（PAH）或肺靜脈阻塞疾病。（2）心肌病和離子通道病，其中心肌病的基因檢測不適用于擴張型心肌病的產(chǎn)前診斷，只有在專家進(jìn)行詳細(xì)的臨床和家族評估后認(rèn)為有必要時才進(jìn)行。（3）有與基因異常相關(guān)的先天性心臟病（如錐干畸形、左房室畸形），患兒有發(fā)育遲緩、智力低下等特征，或其他非心臟性先天性疾病癥狀時，如馬凡綜合征或其他遺傳性胸主動脈疾病（HTAD）、22q11缺失等。（4）胸主動脈異常。（5）有家族史。

2018版指南建議對所有育齡期心臟病婦女在妊娠前后進(jìn)行風(fēng)險評估，使用改良版世界衛(wèi)生組織孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險分類法（mWHO）對產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險分類（ⅠC級）（見表1）［4］。與2011版指南［2］相比，2018版指南更加突出強調(diào)了mWHO在心臟病婦女妊娠風(fēng)險評估中的臨床應(yīng)用。mWHOⅠ級為低危患者，未發(fā)現(xiàn)孕婦死亡風(fēng)險增加，母親心血管事件發(fā)生率低（2.5%～5.0%），可以妊娠；mWHOⅡ級為中?；颊?，孕婦死亡風(fēng)險輕度增加，母親心血管事件發(fā)生率為5.7%～10.5%，可根據(jù)具體情況考慮妊娠；mWHO Ⅲ級為高?；颊撸袐D死亡風(fēng)險顯著增加，母親心血管事件發(fā)生率為19.0%～27.0%；mWHO Ⅳ級為極高?；颊?，孕婦病死率高，母親心血管事件發(fā)生率高達(dá)40.0%～100.0%，一旦妊娠應(yīng)考慮終止妊娠［15］。其中mWHO Ⅲ～Ⅳ級的患者妊娠期及分娩期應(yīng)就診于具備產(chǎn)科和心臟科的醫(yī)療中心，并增加妊娠期產(chǎn)檢次數(shù)，詳見表1。2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組專家制定的《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》（以下簡稱2016國內(nèi)專家共識）［16］中妊娠風(fēng)險評估的相關(guān)內(nèi)容也是參考了WHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險評估分類法，并結(jié)合中國育齡期女性心血管疾病的特點及我國國情，規(guī)定了不同分級心血管疾病的孕產(chǎn)婦應(yīng)該到相應(yīng)級別醫(yī)院診治的管理制度。該共識使得心臟病孕產(chǎn)婦分層管理更加規(guī)范、有序、安全、有效。2016國內(nèi)專家共識［16］將心臟病婦女妊娠風(fēng)險分5級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級），其中Ⅴ級具有極高的孕婦病死率和嚴(yán)重母兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，屬于妊娠禁忌證，一旦妊娠需考慮終止妊娠；若繼續(xù)妊娠需充分告知妊娠風(fēng)險；妊娠期需在具有良好心臟?？频娜壖椎染C合醫(yī)院或?qū)嵙姶蟮男呐K監(jiān)護中心就診。2016國內(nèi)專家共識［16］將任何原因?qū)е碌妮p度肺動脈高壓〔＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕歸屬于Ⅲ級（孕婦病死率中度增加或母兒并發(fā)癥重度增加），中度肺動脈高壓（50～80 mm Hg）歸屬于Ⅳ級（需行專家咨詢，如果繼續(xù)妊娠需告知風(fēng)險并需要產(chǎn)科和心臟科專家在妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護母兒情況），重度肺動脈高壓（＞80 mm Hg）歸屬于Ⅴ級（屬妊娠禁忌證，如果妊娠需討論終止妊娠問題）。而2018版指南中指出任何原因?qū)е碌姆蝿用}高壓，無論壓力高低均屬于最高分級的Ⅳ級，一旦妊娠需討論終止妊娠。

表1 mWHO心血管疾病女性妊娠風(fēng)險分級（2018版指南）Table1 mWHO risk scores for women with cardiovascular disease

3 妊娠-心臟團隊

經(jīng)專家評估后確認(rèn)有中度或高危妊娠風(fēng)險的女性（即mWHOⅡ～Ⅲ級、Ⅲ級、Ⅳ級）應(yīng)于具有經(jīng)驗豐富的多學(xué)科管理團隊的診治中心行妊娠前咨詢、妊娠期和分娩期管理。該團隊的最低要求是擁有具備妊娠合并心血管疾病高危妊娠管理經(jīng)驗的心臟病專家、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生。此外，根據(jù)具體情況，團隊還應(yīng)包括遺傳學(xué)、心胸外科、兒科心臟病、胎兒醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生，新生兒科、血液科、專科護士，肺部疾病專家和其他適當(dāng)?shù)娜恕Ｔ搱F隊同時應(yīng)負(fù)責(zé)其他醫(yī)院患者的會診工作。

2016國內(nèi)專家共識［16］中也強調(diào)對妊娠合并心臟病患者進(jìn)行風(fēng)險分級，高?；颊邞?yīng)接受多學(xué)科診治和妊娠期監(jiān)管；該共識參考WHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險評估分類法，結(jié)合中國育齡期婦女心臟病疾病譜的特點制訂了適合中國婦女的妊娠風(fēng)險分級表，明確了不同疾病醫(yī)院承擔(dān)不同程度妊娠合并心臟病診治任務(wù)的分層管理制度，從而保障心臟病孕婦可以得到產(chǎn)科、心臟?？频榷鄬W(xué)科的共同管理。

妊娠前已確診有心臟病的患者應(yīng)行妊娠前咨詢，評估疾病及妊娠風(fēng)險。妊娠期應(yīng)根據(jù)風(fēng)險分級就診不同級別的醫(yī)院或醫(yī)療中心，并增加妊娠期隨訪次數(shù)，2018版指南推薦高危妊娠合并心血管疾病患者（即mWHOⅢ、Ⅳ級）應(yīng)至少每月評估1次病情及心功能。妊娠期新發(fā)現(xiàn)的心臟病患者應(yīng)由心臟科和產(chǎn)科醫(yī)師共同診治，及時明確診斷、評估母兒可能的并發(fā)癥，決定是否繼續(xù)妊娠及規(guī)范妊娠期監(jiān)管，必要時給予必要的妊娠期干預(yù)措施。針對妊娠期心血管疾病母親的妊娠期干預(yù)措施主要包括藥物治療、介入治療（最佳時機為妊娠第4個月）和體外循環(huán)下心臟手術(shù)（最佳時機為妊娠13～28周）。藥物治療需充分考慮母親和胎兒兩方面因素，介入治療僅在十分必要時實施，且必須有腹部屏蔽措施。雖然妊娠期體外循環(huán)下心臟手術(shù)的母親病死率與非妊娠期病死率相似，但考慮到較高的胎兒病死率（0～20%），2018版指南建議僅在藥物治療或介入治療失敗和母親生命受到威脅時才實施心臟手術(shù)。妊娠＞26周時應(yīng)該考慮在體外循環(huán)下心臟手術(shù)前先行剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠≥28周時應(yīng)考慮在體外循環(huán)下心臟手術(shù)前分娩；并推薦妊娠24～37周在體外循環(huán)下心臟手術(shù)前給予完整療程的皮質(zhì)類固醇治療（ⅠC級）（12 mg，肌肉注射，1次/12 h，共2次）。妊娠期心血管疾病患者分娩方式的選擇應(yīng)充分評估母親疾病，2018版指南建議大部分心臟病患者應(yīng)首選經(jīng)陰道分娩（ⅠC級）（出血量少，感染、靜脈血栓及栓塞發(fā)生風(fēng)險低）；有心臟病的孕婦應(yīng)在妊娠40周時考慮引產(chǎn)（Ⅱa C級）；建議嚴(yán)重的肺動脈高壓（包括艾森曼格綜合征）患者行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；對于口服抗凝劑、急性難治性心力衰竭、嚴(yán)重的主動脈疾病患者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

4 妊娠和心血管疾病

4.1 先天性心臟病和肺動脈高壓 大部分先天性心臟病患者在妊娠前已確診，有機會獲得充分的妊娠前風(fēng)險評估，此類患者大多可以很好地耐受妊娠，妊娠風(fēng)險主要取決于心臟病的類型和心室功能、心功能分級和左右心腔或大血管間分流情況。先天性心臟病母親的心血管并發(fā)癥發(fā)生率低（＜10%），多見于復(fù)雜性心臟病，且妊娠期出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的患者產(chǎn)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險也較高［17］；并發(fā)癥中子癇前期多見；子代并發(fā)癥主要包括流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒死亡。

妊娠合并肺動脈高壓屬于高危妊娠，孕產(chǎn)婦病死率高（16%～30%），尤其是未經(jīng)治療的、特發(fā)性肺動脈高壓患者（中位死亡時間為2.8年）［18-19］，主要死亡原因為肺動脈高壓危象、肺栓塞、右心衰竭。孕產(chǎn)婦死亡的高危因素為：嚴(yán)重的肺動脈高壓、住院時間晚、全身麻醉。因此2018版指南建議肺動脈高壓患者避免妊娠（Ⅲ B級），一旦發(fā)現(xiàn)妊娠應(yīng)盡早終止妊娠。國內(nèi)文獻(xiàn)報道認(rèn)為輕度肺動脈高壓患者預(yù)后較好，嚴(yán)重的妊娠合并肺動脈高壓患者病死率極高，死因主要是肺動脈高壓危象、多臟器功能衰竭、心力衰竭［20-22］。妊娠合并重度肺動脈高壓患者應(yīng)嚴(yán)格避孕，一旦妊娠應(yīng)盡快終止，且妊娠早、中期終止妊娠與妊娠晚期終止妊娠的孕產(chǎn)婦病死率有明顯差異［20-22］。此類患者應(yīng)由包含肺動脈高壓專家在內(nèi)的心臟-產(chǎn)科團隊給予多學(xué)科管理，給予積極治療。多學(xué)科管理團隊?wèi)?yīng)該針對患者的具體情況制定妊娠期管理方案，增加隨訪次數(shù)，妊娠晚期應(yīng)至少每周檢查1次，且每次就診均需要充分評估病情，包括血氧飽和度、右心功能等。

2018版指南建議右心導(dǎo)管檢查用于確診肺動脈高壓，其可以在妊娠期進(jìn)行，但有非常嚴(yán)格的適應(yīng)證（ⅠC級）；建議慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的孕婦使用治療劑量的低分子肝素（LMWH）（Ⅰ C級）；對正在接受靶向治療的肺動脈高壓患者，應(yīng)考慮停用有胚胎毒性的藥物，并充分考慮停藥風(fēng)險（Ⅱa C級）；對于既往未治療的肺動脈高壓孕婦應(yīng)考慮開始治療（Ⅱa C級）。

2018版指南建議右心室體循環(huán)、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ/Ⅳ級、心功能不全〔射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40%〕、重度右房室反流的患者禁忌妊娠（Ⅱa C級）；建議Fontan循環(huán)患者妊娠期應(yīng)考慮抗凝治療（Ⅱa C級）；建議有癥狀的Ebstein畸形患者、血氧飽和度＜85%或心力衰竭患者禁止妊娠（Ⅱa C級）；對于血氧飽和度＜85%的Fontan循環(huán)患者，不建議妊娠（Ⅲ C級）。

4.2 主動脈疾病 有些遺傳因素異常會影響患者的主動脈結(jié)構(gòu)進(jìn)而形成主動脈瘤和主動脈夾層，包括遺傳相關(guān)的胸主動脈疾?。℉TAD）、馬凡綜合征、二葉式主動脈瓣、特納綜合征、Loeys Dietz綜合征等。因此2018版指南建議所有主動脈異?；颊咝栊腥焉锴白稍円粤私庵鲃用}夾層的風(fēng)險（Ⅰ C級）。

主動脈疾病患者妊娠屬于高危妊娠，孕產(chǎn)婦病死率較高，風(fēng)險因素包括高血壓和高齡，妊娠期出現(xiàn)胸痛的患者均需要考慮主動脈疾病可能。主動脈夾層多發(fā)生于妊娠晚期（50%）和產(chǎn)后早期（33%），主動脈夾層患者或有主動脈夾層病史的患者應(yīng)避免妊娠（Ⅲ C級）。

馬凡綜合征患者在妊娠期出現(xiàn)主動脈夾層剝離的風(fēng)險約為3%，其風(fēng)險因素是主動脈直徑。主動脈直徑＞45 mm的馬凡綜合征患者發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險極大，應(yīng)避免妊娠；主動脈直徑為40～45 mm的患者則應(yīng)同時考慮其他因素，如家族史、主動脈內(nèi)徑增長速度等；即使主動脈直徑＜40 mm，患者仍有1%的風(fēng)險發(fā)生主動脈夾層［23-24］。因此2018版指南建議已確診或可疑主動脈疾病的患者在妊娠前行全主動脈CT/MRI檢查（ⅠC級）；建議二葉式主動脈瓣患者在妊娠前行升主動脈影像學(xué)檢查（Ⅰ C級）。具備下列情況的患者應(yīng)避免妊娠：升主動脈直徑＞45 mm、有主動脈夾層或猝死家族史且主動脈直徑＞40 mm的馬凡綜合征患者、Loeys Dietz綜合征患者；升主動脈直徑＞50 mm的二葉式主動脈瓣患者；主動脈大小指數(shù)（ASI）＞25 mm/m2的特納綜合征患者；所有的血管型Ehlers-Danlos綜合征患者。

2018版指南建議有主動脈夾層病史或基因檢測結(jié)果有主動脈夾層傾向的患者妊娠期應(yīng)嚴(yán)格控制血壓（ⅠC級）。升主動脈擴張的患者妊娠期每4～12周行超聲心動圖檢查，產(chǎn)后6個月復(fù)查超聲心動圖（ⅠC級）。所有主動脈疾病孕婦需在經(jīng)驗豐富、具備開展心臟手術(shù)條件的醫(yī)療中心分娩（Ⅰ C級）。分娩方式的選擇應(yīng)考慮主動脈直徑和病史，升主動脈內(nèi)徑＜40 mm的患者可以經(jīng)陰道分娩（Ⅰ C級），升主動脈內(nèi)徑＞45 mm和既往有主動脈夾層病史的患者應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)（Ⅱa C級）。當(dāng)主動脈直徑＞45 mm且增長迅速時，可考慮妊娠期行預(yù)防性手術(shù)治療（Ⅱa C級）。若胎兒可存活，應(yīng)考慮在妊娠期心臟手術(shù)前分娩（Ⅱa C級）。對于主動脈直徑40～45 mm的患者，應(yīng)考慮硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛下經(jīng)陰道分娩，盡量縮短第二產(chǎn)程（Ⅱa C級），也可以考慮剖宮產(chǎn)術(shù)（Ⅱb C級）。

4.3 心臟瓣膜病 育齡期的心臟瓣膜病通常是由風(fēng)濕性心臟病引起，主要包括狹窄和關(guān)閉不全。妊娠期的血流動力學(xué)變化使得瓣膜狹窄比瓣膜關(guān)閉不全的妊娠風(fēng)險更高。2018版指南建議對所有已知或可疑心臟瓣膜疾病的孕婦行產(chǎn)前評估（超聲心動圖和產(chǎn)前咨詢）（ⅠC級）。妊娠期凝血機制的改變會使有機械瓣膜孕婦在妊娠期出現(xiàn)一些特殊的問題，其中抗凝治療管理是重點。

對于左房室狹窄患者，心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險為33%～50%；除此以外還有可能出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動（＜10%）、血栓栓塞事件，甚至死亡（西方國家病死率為0～3%）［25-27］。2018版指南建議對瓣口面積＜1.0 cm2的左房室狹窄患者行妊娠前干預(yù)后再妊娠（ⅠC級），2011版指南［2］中該推薦級別為Ⅱ類；瓣口面積＜1.5 cm2的左房室狹窄患者可以考慮行妊娠前干預(yù)（Ⅱa C級）；對于有癥狀或合并有肺動脈高壓的左房室狹窄的孕婦，應(yīng)限制其活動，并推薦服用選擇性β1-受體阻滯劑（Ⅰ B級），當(dāng)β-受體阻滯劑對緩解充血癥狀無效時推薦使用利尿劑（Ⅰ B級）；建議左房室狹窄患者妊娠期使用肝素或維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防心房顫動、左心房血栓的形成（Ⅰ C級）；對癥狀嚴(yán)重、藥物治療后肺動脈壓仍＞50 mm Hg的左房室狹窄患者應(yīng)考慮行經(jīng)皮左房室分離術(shù)（Ⅱa C級）。

嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄患者出現(xiàn)下列情形之一時應(yīng)行妊娠前干預(yù)：（1）有癥狀（Ⅰ B級）；（2）左心室功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%（Ⅰ C級）；（3）運動測試過程中出現(xiàn)癥狀（Ⅰ C級）。對于嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄和癥狀嚴(yán)重的孕婦，妊娠期應(yīng)考慮行主動脈瓣成形術(shù)（Ⅱa C級）；對于瓣膜關(guān)閉不全的患者，出現(xiàn)癥狀時建議使用藥物治療，若癥狀明顯或瓣膜病變嚴(yán)重，應(yīng)在妊娠前行手術(shù)治療（Ⅰ C級）；有生育要求的年輕女性患者可考慮選擇生物瓣膜置換（Ⅱa C級）；對于已置換了機械瓣膜的患者，2018版指南建議妊娠12～36周口服抗凝藥物治療，妊娠期調(diào)整抗凝藥需在醫(yī)院進(jìn)行（Ⅰ C級）?？诜S生素K拮抗劑的患者妊娠期應(yīng)每周或每2周監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。妊娠36周開始使用普通肝素（UFH）（監(jiān)測活化部分凝血酶時間≥參考值2倍）或低分子肝素（LMWH）（每周監(jiān)測抗Ⅹa因子水平）替代口服抗凝藥物治療（Ⅰ C級）。LMWH的目標(biāo)劑量為：服藥4～6 h后抗Ⅹa因子水平達(dá)到0.8～1.2 U/L或1.0～1.2 U/ml。UFH應(yīng)持續(xù)使用至分娩前4～6 h。若出血量不多，需在產(chǎn)后4～6 h恢復(fù)使用UFH（Ⅰ C級）；若在分娩發(fā)動時正在口服維生素K拮抗劑，或者停服VKA時間尚＜2周，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)（Ⅰ C級）。

如果在妊娠前3個月時服用的華法林劑量＜5 mg/d（或苯丙香豆素＜3 mg/d或新抗凝劑＜2 mg/d），妊娠期可持續(xù)口服藥物治療（Ⅱa C級）。若華法林劑量＞5 mg/d（或苯丙香豆素＞3 mg/d或新抗凝＞2 mg/d），則應(yīng)考慮在妊娠6～12周使用UFH或LMWH治療（Ⅱa C級）。

4.4 冠狀動脈疾病 與同年齡的非妊娠女性相比，妊娠增加了急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險（3～4倍），危險因素包括高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異常、子癇前期、多胎妊娠、輸血、產(chǎn)后出血、血栓、產(chǎn)后感染。妊娠晚期和產(chǎn)后早期易發(fā)生自發(fā)性冠脈綜合征相關(guān)的急性心肌梗死。妊娠合并急性冠脈綜合征的診斷需要心電圖、超聲心動圖、血清肌鈣蛋白檢測；主要的鑒別診斷包括肺栓塞、主動脈夾層和子癇前期；并發(fā)癥包括心源性休克/心力衰竭（38%）、心律失常（12%）、復(fù)發(fā)性心絞痛/急性心肌梗死（20%）、孕產(chǎn)婦死亡（7%）和胎兒死亡（7%）［28］。妊娠期需要包括急診科、產(chǎn)科和心臟科醫(yī)生等多學(xué)科協(xié)作管理。2018版指南推薦的藥物治療中低劑量阿司匹林是安全的，且效果較好；氯吡格雷僅在十分必要時可以短時間使用；重組組織纖溶酶原激活物不經(jīng)過胎盤，但是有胎盤下出血的風(fēng)險。

2018版指南建議妊娠期ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療首選介入治療，及時進(jìn)行冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，并植入血管支架（Ⅰ C級）；低危的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者以保守治療為主（Ⅱa C級）；有風(fēng)險的非ST段抬高急性冠脈綜合征（包括非ST段抬高型心肌梗死）患者應(yīng)考慮介入治療（Ⅱa C級）。

妊娠合并冠脈綜合征患者的分娩時機需因人而異，優(yōu)先選擇經(jīng)陰道分娩。但是，對于冠狀動脈疾病的治療不應(yīng)該因為分娩而推遲。2018版指南建議急性心肌梗死后至少2周再分娩，隨訪時間至少3個月，不建議服用抗血小板藥物的患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（Ⅲ C級）。

4.5 心肌病 妊娠相關(guān)心肌病的病因包括獲得性疾病和遺傳性疾病，如擴張型心肌病、圍生期心肌病、中毒性心肌病、肥厚型心肌病等。其中，圍生期心肌病表現(xiàn)為繼發(fā)于左心室收縮功能受損的心力衰竭，發(fā)生在妊娠末期和產(chǎn)后早期，大多為產(chǎn)后確診；超聲心動圖為首選檢查方法，可見LVEF＜30%、左心室顯著擴張（左心室舒張末期內(nèi)徑≥6 cm）；此類患者預(yù)后較差，文獻(xiàn)報道孕產(chǎn)婦病死率為2%～24%［29-31］。因此，在LVEF恢復(fù)到50%～55%之前應(yīng)避免再次妊娠。擴張型心肌病主要為遺傳相關(guān)性心肌病，大部分患者在妊娠前已確診。妊娠合并肥厚型心肌病發(fā)病率＜1∶1 000，此類患者通?？梢院芎玫啬褪苋焉?，文獻(xiàn)報道孕產(chǎn)婦病死率為0.5%［32-34］。妊娠前有癥狀的患者妊娠風(fēng)險明顯高于無癥狀患者，主要包括舒張功能障礙、嚴(yán)重的左心室流出道梗阻［35-36］。已經(jīng)開始口服β-受體阻滯劑的患者妊娠期可以繼續(xù)服用該藥物。2018版指南建議所有的圍生期心肌病和擴張型心肌病患者就再次妊娠時疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行妊娠前咨詢（Ⅰ C級），LVEF恢復(fù)參考范圍以前應(yīng)避免妊娠（ⅢC級）。圍生期心肌病和嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)，溴隱亭可考慮用于回奶治療和促進(jìn)圍生期心肌病患者左心功能恢復(fù)（Ⅱb B級）。對于肥厚型心肌病患者，2018版指南建議采用與非妊娠期女性一樣的風(fēng)險分層方法（Ⅰ C級），當(dāng)出現(xiàn)流出道梗阻或心律失常時應(yīng)考慮使用β-受體阻滯劑（Ⅱa C級），當(dāng)存在持續(xù)性心房顫動時應(yīng)考慮使用心臟復(fù)律（Ⅱa C級）。

4.6 心律失常 快速性心律失常，尤其是心房顫動，是妊娠期較常見的心律失常，尤其高發(fā)于高齡孕婦和既往有先天性心臟病的女性。心房顫動（27/100 000）和陣發(fā)性室上性心動過速（22/100 000～24/100 000）是除了室性期前收縮以外最常見的心律失常［37］。妊娠期癥狀加重的陣發(fā)性室上性心動過速通?？梢员凰幬锖芎玫乜刂?，很少發(fā)生危及生命的心動過速和心室顫動。

指南將妊娠合并心律失常的孕婦分娩時的風(fēng)險分為3級：低風(fēng)險、中等風(fēng)險、高風(fēng)險（危及生命），詳見表2（Ⅰ C級）。中等風(fēng)險和高風(fēng)險患者需要有包括心律失常專家在內(nèi)的多學(xué)科團隊共同會診，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化。2018版指南建議高風(fēng)險患者行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，且應(yīng)在具備心胸手術(shù)功能的手術(shù)室進(jìn)行，產(chǎn)后根據(jù)情況必要時轉(zhuǎn)往心臟監(jiān)護病房。

表2 妊娠合并心律失常的孕婦分娩風(fēng)險（ 2018版指南）Table2 Risk of delivery in pregnant women with arrhythmia

對于陣發(fā)性室上性心動過速，2018版指南建議首選迷走神經(jīng)刺激，其次為腺苷靜脈用藥（ⅠC級），在其急診轉(zhuǎn)復(fù)時可考慮使用β1-受體阻滯劑（Ⅱa C級）；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心動過速和預(yù)激心動過速，建議立即進(jìn)行心電復(fù)律（Ⅰ C級）；在結(jié)構(gòu)正常的穩(wěn)定性心動過速患者中，可考慮使用伊布替利特或氟卡胺終止心房顫動和心房撲動（Ⅱb C級）；對于室上性心動過速和心房顫動的長期管理（藥物治療），2018版指南推薦使用β1-受體阻滯劑或維拉帕米預(yù)防靜息狀態(tài)未發(fā)作心動過速的患者發(fā)作（Ⅰ C級），推薦使用氟卡胺或普羅帕酮預(yù)防預(yù)激綜合征患者發(fā)作（Ⅰ C級）。2018版指南推薦使用選擇性β-受體阻滯劑控制心房顫動或房性心動過速的心室率（Ⅰ C級），如果失敗可考慮使用地高辛和維拉帕米（Ⅱa C級）；如果藥物無效或難以耐受，可考慮使用導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱa C級）；對于持續(xù)不穩(wěn)定和穩(wěn)定的室性心動過速，建議立即進(jìn)行電復(fù)律（ⅠC級）；對于室性心動過速患者，建議妊娠前植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）。如果在妊娠期出現(xiàn)適應(yīng)證，建議任何時候均可在超聲引導(dǎo)下行ICD植入，尤其是妊娠超過8周時（Ⅰ C級）。對于長QT綜合征或兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速患者，2018版指南建議在妊娠期和產(chǎn)后口服β-受體阻滯劑（Ⅰ C級）；對于伴有嚴(yán)重癥狀的特發(fā)性、持續(xù)性室性心動過速患者，推薦使用β-受體阻滯劑或維拉帕米（Ⅰ C級）。由于缺乏有關(guān)妊娠期使用抗心律失常藥物的醫(yī)學(xué)證據(jù)，妊娠期應(yīng)權(quán)衡利弊，充分告知可能存在的胎兒毒性或胎兒心律失常風(fēng)險，謹(jǐn)慎使用抗心律失常藥物。

4.7 高血壓 妊娠期高血壓仍然是孕產(chǎn)婦死亡及胎兒、新生兒并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。母體風(fēng)險主要包括胎盤早剝、卒中、多臟器功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；胎兒風(fēng)險主要是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（25%的子癇前期患者）、早產(chǎn)（27%的子癇前期患者）、胎死宮內(nèi)（4%的子癇前期患者）［38］。

妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠期重復(fù)測量血壓（間隔≥15 min）收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg。血壓 140～159/90～109 mm Hg為輕度高血壓，血壓≥160/110 mm Hg為重度高血壓。主要包括：（1）慢性高血壓，妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)的高血壓，通常會持續(xù)至產(chǎn)后42 d以上，且可能存在蛋白尿；（2）妊娠期高血壓，妊娠20周以后發(fā)病，血壓通常在產(chǎn)后42 d以內(nèi)恢復(fù)正常；（3）子癇前期，妊娠期高血壓伴有明顯蛋白尿（＞0.3 g/24 h或ACR≥30 mg/mmol），常導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限及早產(chǎn)，唯一有效的治療方法是分娩；（4）慢性高血壓同時合并妊娠期高血壓和蛋白尿；（5）未分類的高血壓，妊娠20周后首次記錄血壓并診斷高血壓，需要產(chǎn)后42 d時重新評估。

2018版指南指出孕婦均應(yīng)在妊娠早期查尿蛋白以及時發(fā)現(xiàn)妊娠前存在的腎臟疾病，并在妊娠后半期進(jìn)行子癇前期的篩查，有中度或高度子癇前期發(fā)病風(fēng)險的孕婦應(yīng)從妊娠12周開始口服阿司匹林（100～150 mg/d），直至妊娠36～37周（Ⅰ A級）。其中子癇前期的高風(fēng)險包括以下任一項：（1）妊娠期高血壓史；（2）慢性腎?。唬?）自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂綜合征；（4）1型或2型糖尿?。唬?）慢性高血壓。子癇前期的中度風(fēng)險包括以下任一項：（1）首次妊娠；（2）年齡≥40歲；（3）妊娠間隔10年以上；（4）首次就診時BMI≥35 kg/m2；（5）子癇前期家族史；（6）多胎妊娠。

2018 版指南建議血壓 140～150/90～95 mm Hg的妊娠期高血壓患者只有在出現(xiàn)臟器功能損害或癥狀時才開始使用藥物治療，否則，只有當(dāng)收縮壓≥150 mm Hg或舒張壓≥95 mm Hg時才建議使用藥物治療（Ⅰ C級）。孕婦收縮壓≥170 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg是非常危險的緊急狀態(tài)，建議孕婦立即住院接受治療（Ⅰ C級）。2018版指南推薦甲基多巴（B級）、拉貝洛爾（C級）和鈣拮抗劑（C級）用于治療妊娠期高血壓（Ⅰ類），其中甲基多巴是唯一一個經(jīng)臨床研究證實了妊娠期安全性的降壓藥物。對于子癇前期患者，若出現(xiàn)視覺障礙或凝血障礙等并發(fā)癥時應(yīng)盡快分娩（Ⅰ C級），若出現(xiàn)肺水腫則推薦靜脈滴注硝酸甘油（Ⅰ C級）。對于嚴(yán)重的高血壓，2018版指南推薦靜脈使用拉貝洛爾或口服甲基多巴或硝苯地平（Ⅰ C級），不推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）及直接腎素抑制劑治療。除藥物治療以外，控制體質(zhì)量也是很重要的妊娠期干預(yù)措施之一，指南建議妊娠前肥胖的孕婦（BMI≥30 kg/m2）妊娠期體質(zhì)量增加量不超過6.8 kg（Ⅱa C級）。2018版指南建議妊娠期高血壓或輕度子癇前期患者在妊娠37周分娩（Ⅰ B級）。

5 小結(jié)

與2011版指南［2］相比，2018版指南更簡明扼要，更強調(diào)其在臨床中的應(yīng)用，且明確指出推薦使用mWHO風(fēng)險分級法對此類患者實施風(fēng)險評估。妊娠合并心血管疾病病因多樣、復(fù)雜，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦健康。因國內(nèi)尚無此類疾病指南頒布，但具有心血管疾病的患者生存至育齡期或妊娠期新發(fā)心血管疾病越來越多，可以參考2018版指南，結(jié)合2016國內(nèi)專家共識，對此類患者實施妊娠前咨詢、風(fēng)險評估和妊娠期的多學(xué)科協(xié)作管理，以期提高此類患者的妊娠期診治水平、有效降低此類孕產(chǎn)婦病死率。

總之，妊娠合并心血管疾病嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦健康，妊娠風(fēng)險高，需要包括多學(xué)科協(xié)作管理提高此類患者妊娠期管理質(zhì)量、降低此類患者病死率。隨著我國“二孩”政策的實施，40歲以上孕產(chǎn)婦將越來越多，妊娠合并心血管疾病患者也會越來越多，我國尚未有相關(guān)指南，該指南對臨床工作具有很好的參考價值。

作者貢獻(xiàn)：張豪鋒進(jìn)行資料收集整理，撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；張軍進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

附：《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》（以下簡稱2018版指南）與2011年《妊娠期心血管疾病診療指南》（以下簡稱2011版指南）推薦不同之處（更新和新增加）如下更新的Ⅰ類推薦：

（1）建議按照改良WHO（mWHO）標(biāo)準(zhǔn)對所有合并有心血管疾病的育齡期女性進(jìn)行妊娠前風(fēng)險評估（C級）；（與2011版指南相比，2018版指南更加突出強調(diào)了mWHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險評估分類法的臨床應(yīng)用）。

（2）建議對瓣口面積＜1.0 cm2的左房室狹窄患者進(jìn)行妊娠前干預(yù)（C級）；（與2011版指南中的Ⅱ類推薦相比，2018版指南提升了推薦級別至Ⅰ類推薦）。

（3）建議對需要低劑量抗凝治療的患者從妊娠中期開始使用維生素K拮抗劑（VKA）治療，直到妊娠36周（C級）；低劑量VKA定義為：華法林每日劑量＜5 mg、苯丙香豆素每日劑量＜3 mg、醋硝香豆素每日劑量＜2 mg?！?011版指南推薦需要低劑量抗凝治療的患者在妊娠中、晚期使用口服抗凝藥直到妊娠36周，2018版指南則根據(jù)抗凝劑的劑量（低劑量、高劑量）不同而分別給出不同的建議〕。

（4）建議對預(yù)激綜合征患者使用氟卡胺或普羅帕酮預(yù)防室上性心動過速的發(fā)生（C級）；（與2011版指南相比，2018版指南刪除了“索他洛爾”）。

（5）建議對所有妊娠患者使用低分子量肝素（LMWH）預(yù)防和治療靜脈血栓（B級）；建議LMWH劑量按照體質(zhì)量計算（C級）；（與2011版指南相比，2018指南建議高?；颊邔⑵胀ǜ嗡兀║FH）更換為LMWH，并介紹了根據(jù)體質(zhì)量計算LMWH劑量的方法）。

（6）對于使用LMWH或UFH的孕婦，建議監(jiān)測抗-Xa因子水平或活化部分凝血活酶時間（APTT）（每周檢測1次）并調(diào)整藥物劑量（C級）；（與2011版指南相比，2018指南不同之處在于建議調(diào)整LMWH或UFH的劑量應(yīng)在分娩前36 h內(nèi)完成）。

新增加的Ⅰ類推薦：

（1）建議進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查來確診肺動脈高壓。這項檢查可以在妊娠期進(jìn)行，但有非常嚴(yán)格的適應(yīng)證（C級）；

（2）對于有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的孕婦，建議使用治療劑量的LMWH（C級）；

（3）對于肺栓塞患者，建議僅在嚴(yán)重低血壓或休克時進(jìn)行溶栓治療（C級）；

（4）對于有高血栓栓塞風(fēng)險的女性，建議在分娩前至少36 h將LMWH轉(zhuǎn)換為UFH，并在計劃分娩

前4～6 h停用UFH；局部麻醉前APTT應(yīng)正常（C級）；

（5）對于使用LMWH治療的低血栓栓塞風(fēng)險女性，建議在最后1次LMWH治療 24 h后進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)（C級）；

（6）對于計劃妊娠并需要進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)治療的女性，建議至具有產(chǎn)科、心臟科團隊的中心進(jìn)行妊娠前咨詢并選擇人工瓣膜類型（C級）；

（7）建議機械瓣膜置換術(shù)后的孕婦在具有產(chǎn)科、心臟科團隊的中心接受妊娠期管理（C級）。

更新的Ⅱ類推薦：

（1）對于藥物治療失敗、難以耐受的室上性心動過速患者應(yīng)考慮在有經(jīng)驗的中心進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)（C級）；（與2011版指南相比，2018版指南提高了導(dǎo)管消融術(shù)的推薦級別，2011版指南中此內(nèi)容推薦級別為Ⅱb，2018版指南中此內(nèi)容推薦級別為Ⅱa）。

（2）對于超聲檢查結(jié)果是陰性的孕婦應(yīng)考慮使用磁共振造影診斷靜脈血栓（C級）；（與2011版指南相比，2018版指南用超聲成像代替了D-二聚體檢測，因為受妊娠影響，妊娠期D-二聚體的結(jié)果是不可靠的）。

新增加的Ⅱ類推薦：

（1）對于未治療的肺動脈高壓孕婦，應(yīng)考慮啟動初始化治療（Ⅱa C級）；

（2）對于有主動脈夾層病史的孕婦，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（Ⅱa C級）；

（3）對于馬凡綜合征和其他可遺傳的胸主動脈疾病患者，孕期應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑治療（Ⅱa C級）；

（4）所有合并有心血管疾病的孕婦應(yīng)考慮在妊娠40周行引產(chǎn)術(shù)（Ⅱa C級）；

（5）對于圍生期心肌病患者，溴隱亭可考慮用于回奶治療和促進(jìn)左心功能恢復(fù)（Ⅱb B級）。

更新的Ⅲ類推薦：

（1）基于前食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）分類的決策不再被推薦（C級）；（2011版指南推薦所有藥物均使用FDA的A-X分類）。

（2）不建議具有嚴(yán)重主動脈擴張疾病的患者妊娠（可遺傳的胸主動脈疾病，例如馬凡綜合征（主動脈直徑＞45 mm），二葉式主動脈瓣（主動脈直徑＞50 mm），特納綜合征（主動脈大小指數(shù)＞25 mm/m2）（C級）；（與2011版指南相比，2018版指南刪除了“妊娠前行手術(shù)治療者”）。

新增加的Ⅲ類推薦：

（1）不建議Ehlers-Danlos綜合征（又稱先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征）患者妊娠（C級）；

（2）對于服用低劑量阿司匹林以外的抗血小板藥物者，不建議母乳喂養(yǎng)（C級）。611.DOI：10.1007/s00508-016-1161-z.