梁俊剛 李寶 張智海* 劉忠厚 楊鴻兵 劉春山 張士娥

1.中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院脊柱外科，北京 100012 2.中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院影像中心，北京 100012 3.中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會(OCCGS)，北京 100102 4.北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500 5.山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250062

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是多種原因所致骨的質(zhì)量及密度下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，使骨容易發(fā)生骨折[1]。據(jù)統(tǒng)計，骨質(zhì)疏松癥有三大特點：一是60歲以上骨折發(fā)生率高，女性56%，男性29%；二是致殘率高；三是死亡率比較高，髖部骨折兩年內(nèi)死亡率25%。故骨質(zhì)疏松癥是一種發(fā)病率、致殘率、死亡率均比較高的疾病。目前來看，骨密度(bone mineral density，BMD)在診斷骨質(zhì)疏松癥和預(yù)測骨折風(fēng)險方面是可以量化的主要指標(biāo)，但BMD測定不能全面反映骨強(qiáng)度變化，且難以體現(xiàn)每個個體的絕對骨折風(fēng)險。因此，尋找一種簡易又可靠的骨折風(fēng)險評估工具具有重要意義。

世界衛(wèi)生組織和謝菲爾德大學(xué)合作開發(fā)的FRAX(fracture risk assessment tool)工具，通過收集患者的一般狀況、既往骨折史、父母髖部骨折史、口服腎上腺皮質(zhì)激素史以及吸煙、飲酒史和其他既往病史等資料，并結(jié)合骨密度數(shù)據(jù)，預(yù)測每一個個體未來10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的絕對風(fēng)險[2]，為骨質(zhì)疏松癥的診斷及治療提供有益的幫助。本文選取了三個地區(qū)的男性人群數(shù)據(jù)，分別代入不同部位骨密度值及FRAX相關(guān)危險因素計算骨折風(fēng)險概率并進(jìn)行對比分析，評估FRAX工具對中老年人男性骨折風(fēng)險的預(yù)測價值，指導(dǎo)臨床診療。

1 材料和方法

1.1 對象

2014年1月至2017年9月于中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院(本文簡稱為HK)、2006年12月至2010年9月北京密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(本文簡稱為MY)、2015年9月至2017年1月山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院(本文簡稱為SD)完成雙能X線骨密度測定的中老年人男性病例(40～89歲)共7095例(其中密云3209例，航空3351例，山東535例)，平均年齡(52.9±11.0)歲。

1.2 方法

1.2.1研究對象分組：按照年齡將總的男性人群劃分為40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～89歲共5個組。詳見表1。

表1 三個中心中老年男性人群不同年齡段的例數(shù)分布情況Table 1 Distribution of cases in different age groups of middle-aged and elderly male population in the three centers

1.2.2資料搜集：所有男性人群的資料包括年齡、性別、身高、體重、既往骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史等，輸入FRAX軟件進(jìn)行分析。

1.2.3骨密度測定：北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院采用美國Osteometer MediTech公司生產(chǎn)的DTX-200型雙能X線骨密度儀，測量部位為非優(yōu)勢手臂橈骨遠(yuǎn)端1/3處，記錄BMD值。航空總醫(yī)院采用Hologic雙能X線骨密度儀，取左側(cè)髖部的骨密度數(shù)據(jù)。山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院采用的是日本日立阿洛卡雙能X線骨密度儀DCS-600EXV，掃描部位：前臂，可以精確測得橈骨遠(yuǎn)端1/3、1/6、1/10，本研究采用的是橈骨遠(yuǎn)端1/3部位骨密度數(shù)據(jù)。

1.2.4FRAX風(fēng)險評估：登陸網(wǎng)站http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp，選擇中國大陸模式，將所得前臂骨密度相應(yīng)T值及髖部骨密度值以及其他相關(guān)資料錄入FRAX工具，系統(tǒng)即自動生成每位研究對象10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(probability of a major osteoporotic fracture, PMOF)及10年內(nèi)髖骨骨折概率(probability of hip fracture, PHF)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，各組計量資料因均為偏態(tài)分布，故采用Mann-WhitneyU檢驗，假設(shè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 三中心不同年齡組10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率對比分析結(jié)果Table 4 Comparative analysis of the ten-year OP fracture risk in main population among the three centers and different age groups

2 結(jié)果

2.1 FRAX軟件預(yù)測總?cè)巳汗钦鄣娘L(fēng)險概率

密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(MY)3209例男性患者，平均年齡(51.6±10.9)歲(40～89歲)，航空總醫(yī)院(HK)3351例男性患者，平均年齡(57.3±10.1)歲(40～89歲)，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院(SD)535例男性患者，平均年齡(56.7±10.6)歲(40～89歲)，分別進(jìn)行FRAX分析后行兩兩對比，結(jié)果顯示，三個中心10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率行兩兩對比，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。三中心10年內(nèi)髖部骨折的概率分別行兩兩對比，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

2.2 FRAX軟件分別預(yù)測三中心不同年齡組男性人群的風(fēng)險概率

將三個中心的男性患者按照年齡分為5組，分別將各中心組的骨密度值代入FRAX工具計算10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率及髖部骨折概率，并按照年齡組行兩兩對比，隨著年齡增大，三個中心的10年內(nèi)髖部骨折概率均增加，其中密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及航空總醫(yī)院兩個中心10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率在70～79歲組達(dá)到高峰，但在80～89歲組反而逐漸下降。密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院男性病例與山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院男性病例在50～59歲組及80～89歲組計算10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率對比結(jié)果均顯示P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；上述兩中心在50～59歲組及80～89歲組分別計算10年內(nèi)髖部骨折概率對比結(jié)果同樣顯示P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4及表5。

表2三中心10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率兩兩對比分析結(jié)果

Table2The results of comparative analysis of ten-year OP fracture risk in main population among the three centers

組別例數(shù)/例10年內(nèi)全身主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率/%兩兩比較Z值P值MY32091.40(1.10,2.10)MY-HK-2.4000.016HK33511.30(1.20,1.50)MY-SD-2.8390.005SD5351.60(1.30,2.50)HK-SD-4.226<0.001

表3三中心10年內(nèi)髖部骨折概率兩兩對比分析結(jié)果

Table3The results of comparative analysis of ten-year OP fracture risk in the hip among the three centers

組別例數(shù)/例10年內(nèi)髖部骨折概率/%兩兩比較Z值P值MY32090.20(0.00,0.60)MY-HK-8.802 <0.001HK33510.10(0.00,0.20)MY-SD-3.024 0.002SD5350.30(0.10,1.00)HK-SD-8.911 <0.001

表5 三中心不同年齡組10年內(nèi)髖部骨折概率對比分析結(jié)果Table 5 Comparative analysis of the ten-year OP fracture risk in the hip among the three centers and different age groups

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種退行性骨骼疾病，其兩大特點為骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險增加，骨折風(fēng)險的影響因素較多，所以骨質(zhì)疏松癥防治的重要目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨折的高危人群[3-4]。對于骨質(zhì)疏松骨折的高危人群進(jìn)行早期干預(yù)及治療，能盡量降低骨折發(fā)生率，明顯提高生活質(zhì)量。

有文獻(xiàn)統(tǒng)計在全世界的髖部骨折患者中，30%為男性，到2025年男性髖部骨折患者會增加到116萬人，尤其在亞洲地區(qū)會更顯著[5-8]。美國年齡超過65歲的髖部骨折患者，男性發(fā)生率為4‰～5‰[9]，同年齡段女性發(fā)生率為8‰～10‰。在中國，骨質(zhì)疏松癥的患者已達(dá)8 600萬人，占總?cè)丝诘?.6%，≥50歲婦女發(fā)病率高達(dá)50%，≥70歲男性發(fā)病率超過20%。總的來看，男性的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率要低于女性，且發(fā)病年齡較晚，但隨著全球人口老齡化的加劇，男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率逐年提高，要引起重視。近些年來，多種骨質(zhì)疏松篩查工具被國內(nèi)外學(xué)者逐步開發(fā)建立[10]，這些篩查工具均基于世界各個地區(qū)不同人群的相關(guān)資料，其中基于大樣本循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)設(shè)計的FRAX工具也應(yīng)運而生，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用。

本研究選取了三個骨質(zhì)疏松協(xié)作中心的男性人群數(shù)據(jù)，因這三個中心的檢測人群、檢測設(shè)備、檢測部位均不同，故各中心10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率及髖部骨折概率行兩兩對比結(jié)果均提示P<0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明在不同的地區(qū)及檢測條件下，F(xiàn)RAX工具仍然需要更大樣本的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)作為支持才能更好的反映我國中老年男性人群的骨折概率。Gatt等[11]認(rèn)為，目前骨密度值是指導(dǎo)骨質(zhì)疏松骨折診斷和預(yù)防的金標(biāo)準(zhǔn)，但預(yù)測準(zhǔn)確性與骨密度部位直接相關(guān)，某單個部位骨密度值對該部位骨折風(fēng)險預(yù)測較好，但對其他部位預(yù)測準(zhǔn)確率僅僅為20%～30%。所以三個中心總的骨折概率兩兩對比結(jié)果有差異是可以理解的，但也充分反映了各自地區(qū)男性人群的骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險。同時，作者在對三個中心進(jìn)行年齡分層分別對比分析中發(fā)現(xiàn)：隨著年齡增大，三個中心的10年內(nèi)髖部骨折概率均增加，其中密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及航空總醫(yī)院兩個中心10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率在隨著年齡增長，到70～79歲組達(dá)到高峰。以上結(jié)果說明，F(xiàn)RAX工具在不同地區(qū)不同檢測條件下仍能較好的反映骨折風(fēng)險隨著年齡增大逐漸增高的規(guī)律。

從結(jié)果中我們發(fā)現(xiàn)，男性人群10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率在80～89歲組反而逐漸下降。我們知道，目前國內(nèi)外研究均推薦使用股骨頸骨密度計算FRAX值，其準(zhǔn)確度最高。Kanis等[12]更推薦將測定的股骨頸骨密度或T值代入FRAX?計算骨折風(fēng)險，若代入的其他部位骨密度值(如腰椎)與股骨頸骨密度值或T值差距較大時，得到的FRAX值與實際情況會出現(xiàn)較大偏差。故若應(yīng)用股骨頸的骨密度值或T值可使計算的FRAX值準(zhǔn)確性大大提高，但目前在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)還無法配備測定腰椎及股骨頸骨密度的儀器，也就無法得到股骨頸骨密度值。而且隨著年齡增大，骨密度值的影響因素增多，尤其對于高齡老年男性，進(jìn)而應(yīng)用骨密度儀測得的其他部位骨密度值與相應(yīng)股骨頸骨密度值相比差距增大，得到的FRAX值誤差也會增大。本研究中采用的是前臂骨密度T值及髖部骨密度值，與股骨頸骨密度存在一定偏差，隨著年齡增大，這種偏差會增加，故得到男性人群的10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率80～89歲組較70～79歲組下降的結(jié)果。因此，筆者認(rèn)為在使用FRAX?評估工具時，如能夠做適當(dāng)計算調(diào)整(比如能結(jié)合不同部位相比于股骨頸骨密度的校正系數(shù))，則可能更適用于亞洲人群絕對骨折風(fēng)險的預(yù)測。

在本研究中，密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院頸肩腰腿痛醫(yī)院采用的是DTX-200型骨密度檢測儀及日本日立阿洛卡雙能X線骨密度儀DCS-600EXV，測量部位均為前臂，小巧，便于攜帶，高齡老年男性在中軸骨會出現(xiàn)明顯的增生退化，但上述兩種骨密度儀受其影響較小[13]。本研究中上述兩中心按照年齡分層兩兩對比后發(fā)現(xiàn)，在50～59歲組及80～89歲組計算10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松骨折概率及髖部骨折概率進(jìn)行對比分析，P>0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。計算FRAX值均代入的是前臂骨密度相應(yīng)的T值，檢測設(shè)備不同，但得到了一致的結(jié)果，說明即使在不同的檢測條件下，F(xiàn)RAX工具均能夠較為準(zhǔn)確預(yù)測骨折風(fēng)險。

在本研究中，合并吸煙史、飲酒史以及既往骨折史的男性人群比重較大，在計算過程中發(fā)現(xiàn)合并上述危險因素的人群較正常人群相應(yīng)的10年內(nèi)骨折風(fēng)險概率明顯增高，說明FRAX在應(yīng)用過程中應(yīng)重視危險因素的影響，在計算前采集數(shù)據(jù)時應(yīng)盡量全面的將危險因素代入到FRAX工具，以期得到盡量準(zhǔn)確的骨折風(fēng)險預(yù)測。在男性人群中，吸煙及飲酒史均較為常見，吸煙可以使骨密度下降，吸煙時間越長，骨折概率越高[14]。飲酒量越多，骨折風(fēng)險越高，每天飲用酒類折算純酒精量達(dá)到28 g，相當(dāng)于髖部骨折風(fēng)險增加13.9%[15]。本研究中三個中心男性人群合并吸煙史及飲酒史的人群大概占1/5～1/4左右，通過分析發(fā)現(xiàn)吸煙史飲酒史的人群主要部位骨折概率及髖部骨折概率均不同程度升高。在FRAX計算的危險因素中，既往骨折史有著重要的地位，馬麗等[16]對683例烏魯木齊已發(fā)生骨折的中老年人進(jìn)行FRAX評估，發(fā)現(xiàn)10年內(nèi)發(fā)生主要部位骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險為8.1%～9.3%，發(fā)生髖部骨折風(fēng)險為3.1%～4.0%。在本研究中合并既往骨折史的男性人群進(jìn)行FRAX評估時骨折風(fēng)險概率明顯升高。

綜上所述，前臂骨密度及髖部骨密度代入FRAX后均能較好的預(yù)測未來10年男性人群骨折的風(fēng)險概率；即使是不同地區(qū)人群及應(yīng)用不同檢測設(shè)備得到的前臂骨密度值代入FRAX工具后仍能較好的預(yù)測未來10年男性人群的骨折風(fēng)險概率，且差異在某些年齡組無統(tǒng)計學(xué)意義，說明FRAX?工具在不同地區(qū)不同人群以及不同檢測方法下均能夠全面客觀的評估骨折風(fēng)險，偏倚較小，故可作為一項基本的篩檢工具，大力推廣，對男性中老年人骨折風(fēng)險預(yù)測極具價值。