田杰祥 劉海濤 王鋼 郭鴻玲 王佳 王濤 王麗琴 楊芳 劉海龍

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA) 是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病[1]，其主要臨床表現(xiàn)為滑膜炎和關節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，同時可伴血管疾病、骨量減少及骨質(zhì)疏松等[2]。而骨質(zhì)疏松是自身免疫性疾病的常見并發(fā)癥之一[3]，本病如不予重視，在疾病的早期可降低患者活動度，還可影響患者的生活質(zhì)量，晚期可導致患者脊柱椎體壓縮性骨折、損害神經(jīng)功能、關節(jié)畸形致殘等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命[4]，目前傳統(tǒng)的抗風濕藥物治療能一定程度上緩解患者的臨床癥狀，減輕疼痛，卻無法改善骨質(zhì)疏松的進展和對關節(jié)的損害，而以補腎通絡方為代表的骨癆愈康丸具有補益肝腎、活血通絡、強筋健骨的功效，臨床研究可以改善骨代謝，糾正骨質(zhì)疏松，緩解關節(jié)破壞。近年來開始逐漸應用于類風濕關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者的臨床治療中，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2017年10月在甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕骨病科診治的80例類風濕關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的患者，按照隨機數(shù)字表分為治療組和對照組，各40例。治療組40例中，女性患者35例，男性患者5例；年齡52～78歲，平均年齡(61.4±7.0)歲；病程5～25年，平均(8.8±3.9)年。對照組40例中，女性患者37例，男性患者3例；年齡50～76歲，平均年齡(59.7±7.2)歲；病程3～25年，平均(8.4±2.9)年。本次研究在我院倫理委員會批準下實施，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

入組患者均符合2010年美國風濕病學會(ACR) 聯(lián)合歐洲抗風濕聯(lián)盟制定的RA分類標準和世界衛(wèi)生組織推薦的骨質(zhì)疏松診斷標準[5]。

1.3 排除標準

①不符合納入標準和診斷標準的患者；②合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；③有外傷病史者；④3個月內(nèi)激素治療者；⑤正在接受可能影響本研究效應指標觀測的其他相關治療患者；⑥同時患有骨結(jié)核、骨腫瘤、以及對補腎通絡藥物過敏者；⑦疾病處于嚴重活動期或關節(jié)破壞嚴重者；⑧患者已明確或懷疑為甲旁亢、慢性腎病、糖尿病等可能影響骨代謝的藥物者。

1.4 剔除標準

①未按規(guī)定用藥或資料不全影響療效或安全性判斷者；②自行退出者或中斷治療者。

1.5 方法

對照組：患者給予甲氨蝶呤(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)， 每周1 次，10 mg/次，口服維D鈣咀嚼片(美國安士制藥有限公司,每粒含碳酸鈣0.75 g，相當于鈣300 mg，維生素D 3100 IU)，每日1 次，2 粒/次；治療組：患者在上述藥物基礎上口服補腎通絡代表方骨癆愈康丸(甘肅省食品藥品管理局批準生產(chǎn)，批準文號：甘藥制字ZI200222)，每日 3 次，每次1.2 g。治療周期均為6個月。

1.6 觀察指標

在治療前后觀察患者的臨床癥狀及體征變化情況，檢測患者的骨代謝指標、炎癥指標以及骨密度的變化情況。

1.6.1骨代謝指標及炎癥指標測定：測定患者治療前后骨代謝指標及炎癥指標。研究對象均空腹抽取肘靜脈血3 mL，注入非抗凝的離心管中，靜置1～2 h后離心，取血清檢測。采用全自動生化分析儀檢測血鈣、磷濃度，堿性磷酸酶(ALP)采用免疫比濁法定量檢測，其陽性結(jié)果為>8.2 mg/L；血沉采用魏氏法檢測，參考值陽性男>15 mm/h，女>20 mm/h。

1.6.2骨密度(BMD) 檢測: 采用雙能X線測定儀(DXA) 對兩組患者的腰椎正位L1-L4進行檢測。

1.6.3臨床癥狀及體征變化情況: 分別在治療前后觀察患者的關節(jié)壓痛指數(shù)、晨僵時間、關節(jié)功能指數(shù)、關節(jié)腫脹指數(shù)、HAQ等。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0系統(tǒng)軟件進行統(tǒng)計學分析，用χ2檢驗對計數(shù)資料進行統(tǒng)計，用均數(shù)±標準差對計量資料進行統(tǒng)計，t檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組均有較好的治療作用，治療組總有效率為90%，對照組總有效率為70%，治療組明顯優(yōu)于對照組；經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計軟件計算得出P=0.041<0.05，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例/%)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups (n/ %)

2.2 兩組患者治療前后骨代謝指標比較

兩組患者治療后Ca、P、ALP均明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者治療前后骨代謝指標比較Table 2 Comparison of bone Metabolism Indexes before and after treatment in

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后炎癥指標比較

兩組患者治療后ESR、CRP均明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者治療前后炎癥指標比較Table 3 Comparison of inflammatory markers before and

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較

兩組患者治療后關節(jié)壓痛指數(shù)、關節(jié)腫脹指數(shù)、關節(jié)功能指數(shù)、晨僵時間、HAQ積分均明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4和表5。

2.5 兩組患者治療前后骨密度變化

兩組患者治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表4 兩組患者關節(jié)臨床癥狀改善情況比較Table 4 Comparison of clinical symptoms of joint between the two

注：與治療前比較，*P<0.05。

表5 兩組患者臨床癥狀改善情況及健康評估問卷評分比較Table 5 Comparison of clinical symptom improvement and health assessment questionnaire scores between

注：與治療前比較，*P<0.05。

表6 兩組治療前后骨密度變化(g/cm2)Table 6 Changes of bone mineral density before and after treatment in both groups(g/cm2)

注：與對照組比較，*P=0.038<0.05。

3 討論

RA是一種主要以滑膜炎為病理特征最終導致關節(jié)畸形與活動功能障礙的自身免疫性疾病，我國的患病率為0.32%～0.36%[6]，是風濕科的常見病，多發(fā)病。本病除疾病本身因素易造成骨量丟失外，還有長期服用激素和不規(guī)范用藥及合并癥等多種原發(fā)和繼發(fā)因素進一步加重骨量丟失，引起骨質(zhì)疏松，嚴重者導致骨折。目前國外的研究早已證實RA患者中存在較高的OP發(fā)生率，國外學者臨床研究表明其發(fā)生率是正常人的2倍[7]。RA患者往往注重類風濕關節(jié)炎本身的變化，特別是關節(jié)和疼痛的癥狀，低估骨質(zhì)疏松的風險，直到骨質(zhì)疏松程度已較嚴重或骨折時才發(fā)覺，治療較為棘手，因此，美國風濕病協(xié)會在 2002 年的類風濕關節(jié)炎治療指南中，明確指出需對類風濕關節(jié)炎患者進行常規(guī)骨質(zhì)疏松治療，這才逐步引起關注，對于類風濕關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者，臨床治療的過程中以往大多選擇應用非甾類抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑以及糖皮質(zhì)激素等，上述藥物在治療中可以發(fā)揮出消炎鎮(zhèn)痛和控制病情的作用，但無法改善患者骨質(zhì)疏松的癥狀[8]，而中醫(yī)藥聯(lián)合免疫抑制劑治療類風濕關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松顯示出獨特的優(yōu)勢，在甲氨蝶呤控制類風濕關節(jié)炎病情的基礎上，聯(lián)合補腎通絡方可以改善骨代謝，抑制炎癥，明顯提高療效，克服了單純利用中藥所導致的類風濕關節(jié)炎病情反復，甚至骨質(zhì)破壞，貽誤病情。研究結(jié)果也顯示補腎通絡方聯(lián)合甲氨蝶呤對類風濕關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松有治療作用。

類風濕關節(jié)炎屬于中醫(yī)“尫痹”范疇，婁多峰[9]認為，正虛、邪侵和痰瘀是RA的病因病機，本病以腎虛為本，血瘀為標。因此，以補腎通絡方為代表的骨癆愈康丸在治療類風濕關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松有較好的療效，現(xiàn)代研究表明骨礦含量與腎氣的盛衰密切相關，其隨年齡增長呈階段性變化規(guī)律與內(nèi)經(jīng)中所載腎中精氣盛衰的變化有著驚人的一致性，證實“腎藏精，主骨生髓”的科學性，同時印證了古代醫(yī)家對于痹病從腎論治的正確性。而全身性骨痛的原因可能是骨質(zhì)疏松后負荷過重致殘存骨小梁斷裂骨折，血竇損傷造成骨內(nèi)瘀血后骨內(nèi)壓升高，氣滯血瘀，不通則痛，由此可見血瘀是骨痛的重要因素[10]。以補腎通絡方為主的方藥中現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：熟地黃提取物能提高成骨細胞的增殖及堿性磷酸酶的活性，抑制破骨細胞的生成及溶骨活性，改善如5-輕色胺、去甲腎上腺素等內(nèi)分泌生化指標，修復骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，增加骨密度，提高鈣、磷含量，糾正骨代謝紊亂[11]。杜仲在《醫(yī)學啟源》：“其用壯筋骨，及足弱無力行?！睂琴|(zhì)疏松癥所致的腰膝酸痛、痿軟無力等具有良效?，F(xiàn)代研究證實：杜仲乙醇提取物物可以提高去勢大鼠的血清雌激素水平，增加骨密度，同時還可降低炎癥因子含量；牛膝、川芎、骨碎補等活血化瘀中藥可以改善微循環(huán)及血液流變學。實驗證實：牛膝總皂苷能顯著改善骨質(zhì)疏松模型大鼠的骨代謝狀況，骨碎補具有類雌激素作用，可增加骨小梁的骨量，增強骨連接，抑制絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的高轉(zhuǎn)換狀態(tài)[12]。補充鈣劑為抗骨質(zhì)疏松的基本措施之一，可以有效緩解負鈣平衡。本研究證明單純服用維D鈣并不能有效改善骨密度，與多位學者的研究結(jié)果一致，本文所選的兩組患者經(jīng)過治療后，治療組的總有效率90%，對照組70%，這就說明類風濕關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松患者運用補腎通絡方藥聯(lián)合甲氨蝶呤的臨床療效優(yōu)于對照組，治療后和治療前相比，對照組能夠明顯改善臨床患者的臨床癥狀，經(jīng)過治療后患者的鈣磷代謝及骨密度指標也明顯提高，這與其補腎通絡方藥的成分及藥理作用密不可分。

綜上所述，補腎通絡方藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的患者臨床效果顯著，能夠明顯改善患者的臨床癥狀，抑制炎癥指標，增加骨密度，很好的調(diào)節(jié)骨代謝，應在臨床上推廣使用。