史瑀　穆金智　殷翠香

[摘要] 目的 探討產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌致社區(qū)感染與醫(yī)院感染耐藥性分析，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 收集2014年1月～2017年12月檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌以及產(chǎn)酸克雷伯菌的菌株，在剔除重復(fù)菌株后，進(jìn)行細(xì)菌耐藥譜調(diào)查，并判斷是否為醫(yī)院感染，同時(shí)分析社區(qū)感染與醫(yī)院感染的耐藥性差異。 結(jié)果 我院2014年1月～2017年12月共檢出產(chǎn)ESBLs細(xì)菌共647例，社區(qū)感染598例，醫(yī)院感染49例，在對(duì)我院社區(qū)感染與醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率的比較中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)米諾環(huán)素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、頭孢哌酮、頭孢西丁以及頭孢他啶的耐藥性要高于社區(qū)感染；醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮、頭孢西丁及頭孢曲松的耐藥性要高于社區(qū)感染，并且以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 院感工作人員應(yīng)了解醫(yī)院感染與社區(qū)感染的耐藥性差異，并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，為臨床合理使用抗菌藥物提供準(zhǔn)確的參考。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；社區(qū)感染；醫(yī)院感染；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R378.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）23-0149-04

Investigation and analysis on drug resistance to community infection and nosocomial infection caused by extended-spectrum β-lactamase producing bacteria

SHI Yu MU Jinzhi YIN Cuixiang ZHAO Jian LI Zewen

Department of Infection Monitoring， No.2 School of Clinical Medicine， Inner Mongolia University For Nationalities， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Yakesh 022150， China

[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of extended-spectrum β-lactamase producing bacteria in community infection and nosocomial infection， and to provide guidance for clinical rational drug use. Methods The strains of ESBLs-producing Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Proteus mirabilis and Klebsiella oxysporum were collected from the bacterial cultures of the Clinical Laboratory from January 2014 to December 2017. After eliminating duplicate strains， an investigation of bacterial resistance patterns was conducted， and whether it was nosocomial infection was determined. At the same time， the differences in drug resistance between community infections and nosocomial infections were analyzed. Results A total of 647 ESBLs-producing bacteria were detected in our hospital from January 2014 to December 2017. There were 598 cases of community infection and 49 cases of nosocomial infections. In the comparison of drug resistance rates of ESBLs-producing Escherichia coli in community infection and nosocomial infection in our hospital， it was found that ESBLs-producing E. coli in nosocomial infection were more resistant to minocycline， gentamycin， amikacin， cefoperazone， cefoxitin and ceftazidime than that in community infection； the ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae in nosocomial infection was more resistant to minocycline， cefoperazone， cefoxitin， and ceftriaxone than that in community infection. The above differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The staff in nosocomial infection department should understand the difference in drug resistance between nosocomial infection and community infection. The results should be sent back to the clinical departments in a timely manner， so as to provide an accurate reference for the rational use of antimicrobial drugs in clinical practice.

[Key words] Extended-spectrum β-lactamase producing bacteria； Community infection； Hospital infection； Drug resistance

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）主要是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的可以水解廣譜β-內(nèi)酰胺抗生素的一種酶，主要產(chǎn)生于腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，另外在奇異變形菌與產(chǎn)酸克雷伯菌重也可產(chǎn)生但數(shù)量較少[1，2]。由于ESBLs可以在同種甚至異種細(xì)菌間逐代傳播，并且可以引起醫(yī)院感染的流行，因此必須加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)[3]。本研究收集內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，并對(duì)其進(jìn)行社區(qū)感染與醫(yī)院感染的診斷，并分析社區(qū)感染與醫(yī)院感染耐藥譜的差別，為醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)提供相關(guān)預(yù)警資料，同時(shí)對(duì)抗菌藥物的使用提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2017年12月檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌以及產(chǎn)酸克雷伯菌的菌株，在剔除重復(fù)菌株后，進(jìn)行細(xì)菌耐藥譜調(diào)查。

1.2 研究方法

由統(tǒng)一專門培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理人員，對(duì)內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院藍(lán)蜻蜓醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控管理系統(tǒng)V5.0系統(tǒng)的菌株培養(yǎng)和耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，篩查出產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，并判斷其是否為醫(yī)院感染或社區(qū)感染，做好登記，同時(shí)將產(chǎn)ESBLs細(xì)菌及時(shí)反饋給臨床科室，做好防護(hù)，控制其在院內(nèi)傳播。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染與社區(qū)感染的診斷均遵循由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2001年出版的，由中華醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]來(lái)進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌社區(qū)感染與醫(yī)院感染情況

我院2014年1月～2017年12月共檢出產(chǎn)ESBLs細(xì)菌共647例，社區(qū)感染598例，醫(yī)院感染49例，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌社區(qū)感染370例，醫(yī)院感染31例；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌社區(qū)感染193例，醫(yī)院感染18例；產(chǎn)ESBLs奇異變形菌社區(qū)感染27例，無(wú)醫(yī)院感染病例；產(chǎn)ESBLs產(chǎn)酸克雷伯菌社區(qū)感染8例，無(wú)醫(yī)院感染病例。見表1。

2.2 社區(qū)感染與醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率情況

在對(duì)我院社區(qū)感染與醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率的比較中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的大腸埃希菌米諾環(huán)素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、頭孢哌酮、頭孢西丁以及頭孢他啶的耐藥性要高于社區(qū)感染的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，并且以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌社區(qū)感染與醫(yī)院感染耐藥率情況

在對(duì)我院社區(qū)感染與醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率的比較中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌米諾環(huán)素、頭孢哌酮、頭孢西丁以及頭孢曲松的耐藥性要高于社區(qū)感染的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，并且以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

超廣譜內(nèi)酸胺酶（ESBLs）是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)能夠水解廣譜內(nèi)酰胺抗生素（如第三代頭抱菌素）的一種酶，主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，尤其以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主。隨著產(chǎn)ESBLs細(xì)菌數(shù)量的不斷增多，以及醫(yī)院的播散越來(lái)越常見，感染的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大[4]。而產(chǎn)ESBLs細(xì)菌由于其特殊傳播特點(diǎn)以及高耐藥性，往往多為多重耐藥菌，并且由于多重耐藥菌造成醫(yī)院感染的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者安全以及醫(yī)療質(zhì)量的提升，也是造成臨床抗感染治療失敗的主要原因[5，6]。

在本研究中在對(duì)我院社區(qū)感染與醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌以及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率的比較中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌以及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌米諾環(huán)素耐藥率要高于社區(qū)感染的耐藥率。米諾環(huán)素作為近些年新開發(fā)的一類甘氨酰環(huán)素類抗生素，其具有高效以及長(zhǎng)效性抗菌能力，在四環(huán)素類抗生素中具有最強(qiáng)的抗菌作用，米諾環(huán)素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌、鏈球菌以及革蘭陰性菌中的淋病奈瑟菌具有很強(qiáng)的作用，但是對(duì)革蘭陰性桿菌的作用較弱，但是由于近些年抗生素濫用大多數(shù)的革蘭陽(yáng)性菌以及陰性菌均對(duì)米諾環(huán)素耐藥[7，8]。而在本次研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)論是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌還是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌其院內(nèi)感染對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率要高于社區(qū)感染，由此可知，雖然米諾環(huán)素對(duì)革蘭陰性桿菌的作用較弱，但如果對(duì)米諾環(huán)素耐藥，其造成醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增大[9]。

在研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)論是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌還是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌其醫(yī)院感染對(duì)頭孢菌素類部分抗生素的耐藥性高于社區(qū)感染。頭孢類抗生素作為目前使用最為廣泛的抗菌藥物，其屬于β內(nèi)酰胺類抗生素是β-內(nèi)酰胺類抗生素中的7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）的衍生物，此類抗生素可以有效破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，并在細(xì)菌的繁殖期進(jìn)行殺菌，由于對(duì)人體毒性弱，抗菌譜廣以及抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用[10，11]。細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類抗生素耐藥的重要機(jī)制就是產(chǎn)ESBLs，這也得到了大量研究的證明[12，13]。本研究從醫(yī)院感染與社區(qū)感染耐藥率差異中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的頭孢菌素類耐藥率要高于社區(qū)感染，因此當(dāng)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有頭孢菌素類耐藥的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌出現(xiàn)時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，防止其造成院內(nèi)感染流行。

在本文中值得注意的是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致醫(yī)院感染的慶大霉素和丁胺卡那霉素為代表的氨基糖胺類抗生素耐藥率要高于社區(qū)感染，但是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌并沒有此種情況的發(fā)生。相關(guān)研究表明革蘭陰性桿菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的主要機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生一種或者多種鈍化酶來(lái)對(duì)進(jìn)行胞內(nèi)的活性抗菌藥物進(jìn)行修飾從而使其失去活性，另外氨基糖苷類抗菌藥物的作用靶位16srRNA基因突變也可以造成細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，另外細(xì)胞膜的通透性降低、細(xì)菌的主動(dòng)外排、核糖體結(jié)合位點(diǎn)的改變都可影響細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類的耐藥性[14，15]。但是在本研究中由于產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌造成醫(yī)院感染的例數(shù)較少，因此在氨基糖胺類抗生素耐藥率比較方面醫(yī)院感染與社區(qū)感染并無(wú)差異，這也需要醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)控，增加樣本量。

綜上所述，做好ESBLs的檢測(cè)與常用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)，在細(xì)菌耐藥的檢測(cè)中，院感工作人員應(yīng)了解醫(yī)院感染與社區(qū)感染的耐藥性差異，并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，為臨床合理使用抗菌藥物提供準(zhǔn)確的參考。

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（收稿日期：2018-03-21）