朱蓮　潛麗俊

[摘要] 目的 觀察早期強(qiáng)化胰島素治療前后兒童膿毒癥患者血清D-乳酸與降鈣素原（PCT）水平的變化及療效評估，探討其保護(hù)兒童膿毒癥患者腸黏膜屏障的功效。 方法 選取2011年5月～2017年9月我院兒科住院治療兒童膿毒癥患者64例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。兩組患兒予以抗生素抗感染、液體支持復(fù)蘇、能量支持和原發(fā)病治療等治療。觀察組予以強(qiáng)化胰島素治療，將胰島素用微泵持續(xù)泵入，維持血糖4.4～6.1 mmol/L；對照組予以常規(guī)胰島素治療，維持血糖10.0～11.1 mmol/L。分析兩組患兒治療前和治療7 d后血清D-乳酸和PCT指標(biāo)的變化，并比較其臨床療效。 結(jié)果 治療7 d后，兩組患兒病例血清D-乳酸與PCT水平均較治療前均有不同程度下降（P<0.01或P<0.05），且觀察組較對照組下降幅度更顯著（P<0.05）；同時觀察組患兒臨床總有效率（93.75%）高于對照組（75.00%）（χ2=4.27，P<0.05）。 結(jié)論 早期強(qiáng)化胰島素治療兒童膿毒癥顯著優(yōu)于常規(guī)胰島素治療，能降低血清D-乳酸和PCT指標(biāo)，保持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能完整，使腸黏膜的通透性降低對腸黏膜屏障功能的起保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；兒童；胰島素；早期強(qiáng)化治療；D-乳酸；降鈣素原（PCT）

[中圖分類號] R725.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）23-0046-03

Effect of early intensive insulin therapy on intestinal mucosal barrier function in the children with sepsis

ZHU Lian QIAN Lijun

Department of Pediatrics，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract] Objective To observe the changes of serum D-lactate and procalcitonin（PCT） levels in the children with sepsis before and after early intensive insulin therapy and evaluate the efficacy， so as to explore its efficacy in protecting the intestinal mucosal barrier in the children with sepsis. Methods From May 2011 to September 2017， 64 children patients with sepsis who were hospitalized for treatment in the Department of Pediatrics in our hospital were selected， and randomly divided into observation group and control group. The two groups of children patients were given antibiotics for anti-infection， liquid support resuscitation， energy support and treatment of primary underlying disease. The observation group was given intensive insulin therapy， and a micropump was used to pump insulin continuously. The blood glucose was maintained between 4.4～6.1 mmol/L； the control group was given regular insulin treatment. The blood glucose was maintained between 10.0～11.1 mmol/L. The changes of serum D-lactate and PCT indexes before treatment and 7 d after treatment in the two groups of children patients were observed and recorded， and their clinical efficacy was compared. Results After treatment for 7 days， the serum D-lactate and PCT levels in both groups of children patients were decreased to different degrees compared before treatment（P<0.01 or P<0.05）， and the decrease was more significant in the observation group than in the control group（P<0.05）； at the same time， the total clinical efficacy（93.75%） was higher in the observation group than in the control group（75.00%）（χ2=4.27， P<0.05）. Conclusion Early intensive insulin therapy in the treatment of children with sepsis is significantly better than conventional insulin therapy， which can reduce serum D-lactate and PCT indicators， maintain the integrity of intestinal mucosal structure and function， and reduce the permeability of the intestinal mucosa， showing the effects of protecting intestinal mucosal barrier.

[Key words] Sepsis；Children；Insulin；Early intensive therapy；D-lactate；Procalcitonin（PCT）

膿毒癥是一種臨床常見的急重癥，其病情較重、進(jìn)展快，可發(fā)展為膿毒癥休克和多臟器功能障礙，臨床上死亡率居高不下[1，2]。膿毒癥的致病機(jī)制目前尚不清楚，近年來腸黏膜屏障功能障礙在其發(fā)病中的作用越來越受到臨床重視[3，4]。腸黏膜屏障功能臨床上多采用間接的血清學(xué)指標(biāo)測定，常用的有D-乳酸及降鈣素原（PCT）[5，6]。兒童膿毒癥早期予以胰島素強(qiáng)化治療的療效肯定，能控制患兒應(yīng)激性的高血糖，降低其死亡率，但其對腸黏膜通透性的影響如何臨床研究較少[7，8]。本研究觀察了兒童膿毒癥患者予以早期強(qiáng)化胰島素治療后血清D-乳酸和PCT指標(biāo)變化，探討其保護(hù)腸黏膜屏障的功效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2017年9月我院兒科住院治療兒童膿毒癥患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①符合2005年制訂的兒童膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②發(fā)病時間<24 h，年齡4～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病或糖耐量減低患兒；②免疫功能障礙或長期使用免疫調(diào)節(jié)劑者；③原有感染性疾病腸道疾病或風(fēng)濕疾病患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表將64例患兒病例分為兩組。兩組病例性別、年齡、血糖、急性生理與慢性健康（APCHA Ⅱ）評分和原發(fā)病類型等相均衡。見表1。

1.2 治療方法

兩組患兒均予以抗感染、液體支持復(fù)蘇、營養(yǎng)支持與原發(fā)病治療等基礎(chǔ)治療。觀察組予以強(qiáng)化胰島素治療，將胰島素使用微泵持續(xù)泵入，維持血糖4.4～6.1 mmol/L；對照組予以常規(guī)胰島素治療，維持血糖10.0～11.1 mmol/L。分析兩組患兒治療前與治療7 d后血清腸黏膜屏障指標(biāo)（D-乳酸和PCT水平）的變化，并比較其臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清D-乳酸和PCT指標(biāo)測定 采集患兒外周靜脈血約3～5 mL，低溫2500 r/min低溫離心分離出血清，取血清凍存于-70℃冰箱待檢。前者采用改良的酶學(xué)分光光度法測定，后者采用雙抗夾心免疫熒光發(fā)光法測定，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9] 顯效：癥狀與體征基本消失、APACHE Ⅱ評分較前恢復(fù)正常；有效：癥狀與體征有所好轉(zhuǎn)、APACHE Ⅱ評分有所升高，但未達(dá)正常水平；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。除無效均為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后血清D-乳酸與PCT水平比較

治療前兩組患兒病例血清D-乳酸與PCT水平相接近（P>0.05）。治療7 d后，兩組患兒病例血清D-乳酸與PCT水平均較治療前均有不同程度下降（P<0.01或P<0.05），且觀察組下降幅度較對照組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后血清D-乳酸和PCT水平比較（x±s）

2.2 兩組治療效果比較

治療7 d后，觀察組患兒病例臨床總有效率（93.75%）高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27，P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

膿毒癥是兒童重癥監(jiān)護(hù)室常見危急癥，病情進(jìn)展迅速，其致死率始終居高不下，目前仍然是 PICU 危重癥患兒死亡的主要病因。膿毒癥過程中最易最常受累的器官是胃腸道，而胃腸道抵御膿毒癥攻擊最重要的結(jié)構(gòu)即為腸黏膜屏障，對腸黏膜屏障功能的保護(hù)在膿毒癥的防治中起著關(guān)鍵的作用[10]。膿毒癥，尤其革蘭陰性桿菌感染引起膿毒癥患者，可釋放與分泌的大量內(nèi)毒素物質(zhì)，造成嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥，不僅可收縮腸黏膜毛細(xì)血管引起黏膜缺血，而且腸黏膜絨毛頂端上皮脫落，上皮細(xì)胞旁的路徑明顯增加，導(dǎo)致腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能受損，腸道黏膜的通透性明顯增加，損害腸屏障功能及黏膜上皮細(xì)胞，內(nèi)毒素及細(xì)菌大量移位大量進(jìn)入血循環(huán)，刺激巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞、釋放大量炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子引發(fā)炎癥因子級聯(lián)效應(yīng)、進(jìn)一步誘發(fā)腸黏膜功能障礙，形成惡性循環(huán)[11-13]。腸黏膜屏障功能目前多采用間接方法測定，本研究選擇血清D-乳酸和PCT指標(biāo)這兩項(xiàng)間接評估，D-乳酸是腸道內(nèi)細(xì)菌的代謝和裂解產(chǎn)物，PCT主要是甲狀腺濾泡旁的C細(xì)胞分泌一種蛋白質(zhì)。當(dāng)腸黏膜屏障功能受損時，D-乳酸和PCT通過受損腸道黏膜經(jīng)循環(huán)入血引起血液中D-乳酸與PCT水平異常上升，因此，血清D-乳酸與PCT指標(biāo)水平變化情況可間接反映患者的腸黏膜通透性變化和腸黏膜屏障受損情況，能更好的預(yù)測膿毒癥患者病情的程度及患者的死亡率[14，15]。

早期強(qiáng)化胰島素治療成年膿毒癥已在臨床上廣泛應(yīng)用，且取得了較好的效果，臨床上多采用持續(xù)泵入胰島素靜脈滴注的方式使重癥患者血糖降低至正常水平，但在兒童領(lǐng)域胰島素的合理應(yīng)用難度遠(yuǎn)大于成年患者，目前臨床上較少開展[16]。膿毒癥患者由于神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活并釋放大量炎性介質(zhì)引起代謝紊亂，多伴有不同程度應(yīng)激性高血糖，而高血糖可引起蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝和氮平衡同時也失調(diào)，引起患者預(yù)后不良[17-19]。研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素可調(diào)控膿毒癥導(dǎo)致的應(yīng)激性的高血糖，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，使負(fù)氮平衡逐漸恢復(fù)，減輕或避免高血糖導(dǎo)致病理損傷；并能糾正促炎癥因子/抗炎癥因子的比例失調(diào)起抑制炎癥反應(yīng)效應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞與線粒體結(jié)構(gòu)的完整，減少炎癥對其正常功能的損傷；還可抑制內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，改善β細(xì)胞功能及減輕胰島素抵抗；且可加快腸黏膜上皮細(xì)胞生長增殖，提高刷狀緣酶的活性，胃腸腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整[20-25]。本研究示治療7d后，觀察組患兒血清D-乳酸和PCT指標(biāo)下調(diào)幅度較對照組更大，且患兒臨床總有效率高于對照組。提示早期強(qiáng)化胰島素治療兒童膿毒癥顯著優(yōu)于常規(guī)胰島素治療，能降低血清D-乳酸和PCT指標(biāo)。本文推測胰島素早期強(qiáng)化治療兒童膿毒癥可能通過保護(hù)腸黏膜，維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，降低血清D-乳酸和PCT指標(biāo)，降低腸黏膜的通透性對腸黏膜屏障功能的起保護(hù)作用。

總之，早期強(qiáng)化胰島素治療兒童膿毒癥顯著優(yōu)于常規(guī)胰島素治療，能降低血清D-乳酸和PCT指標(biāo)，保持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能完整，使腸黏膜的通透性降低對腸黏膜屏障功能的起保護(hù)作用。

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（收稿日期：2018-03-01）