黃曉琴, 劉 蓉, 陳 麗

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 泰興, 225400)

腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。實施腔鏡手術(shù)時，特殊的體位擺放會對患者術(shù)中呼吸、循環(huán)造成一定的影響，降低圍術(shù)期的舒適度[1]。本研究探討氣腹壓力以及截石位的改變速率對婦科腔鏡手術(shù)患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年7月—2017年5月行婦科腹腔鏡手術(shù)患者120例，年齡21～49歲，手術(shù)時間1.10～2.30 h，平均(1.81±0.23) h。以術(shù)中氣腹壓力值及截石位的變化速率將患者隨機分為4組，每組30例，其中A、B組術(shù)中維持氣腹壓力11.00 mmHg, C、D組氣腹壓力值維持14.00 mmHg。另外, A、C組調(diào)節(jié)臀高位截石體位的時間控制在30 s以上; B、D組調(diào)節(jié)臀高位截石體位的時間控制在6 s內(nèi)。

1.2 圍術(shù)期護理

術(shù)前1 d訪視患者，介紹手術(shù)流程以及術(shù)中體位擺放等注意事項和配合方法?；颊呷胧液蠼㈧o脈通道，在全身麻醉前擺放體位。將患者尾骨下移略超過手術(shù)臺下沿約10 cm, 在近髖關(guān)節(jié)平面放置支腿架，支腿架高度約為大腿高度的2/3, 支腿架上均放置凝膠墊，協(xié)助患者將兩腿放置于支腿架上，在擺放的同時詢問患者下肢有無受壓不均及不適感，用腹帶固定雙腿，體位擺放后再次確認腘窩處有無受壓，防止腓總神經(jīng)受壓。術(shù)中按手術(shù)要求調(diào)整頭低30 °～40 °的截石位，并對機體背板高度酌情抬升，維持10 °～20 °。

1.3 觀察指標

記錄氣腹前水平截石體位(T1)、CO2氣腹后1 min(T2)、頭低臀高截石位后1 min(T3)、氣腹消除后1 min(T4)時患者呼氣末CO2值(ETCO2)、氣道峰壓值(Ppeak)、平均動脈壓(MAP)以及心率(HR)值等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

與建立氣腹前相比，氣腹后4組患者ETCO2值均顯著升高(P<0.05), T4時ETCO2值下降較快，但與T1時相比無顯著差異(P>0.05)。見表1。建立氣腹后, 4組患者Ppeak值均顯著高于T1時(P<0.01); T4時患者Ppeak值仍高于T1，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。建立氣腹后, 4組患者MAP、HR值均顯著升高(P<0.05); 消除氣腹后，上述指標恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平, 4組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 4組患者不同時間點ETCO2值變化比較 mmHg

與T1比較, *P<0.05。

表2 4組患者不同時間點Ppeak值比較 cmH2O

與T1比較, *P<0.05。

表3 4組患者不同時間點MAP、HR比較

與T1比較, *P<0.05, **P<0.01。

3 討 論

婦科患者行腹腔鏡手術(shù)時，多需采用截石體位，而且常需調(diào)整一定的角度以暴露腹盆腔臟器以方便手術(shù)操作。截石體位時，患者雙下肢高出軀干水平，下肢靜脈血加快回流至心臟，心臟前負荷量加重。當患者進入全麻狀態(tài)后，意識完全喪失，肌肉松弛，保護反射消失，對血壓、心率的自主性調(diào)節(jié)能力降低。本研究觀察到截石位后患者血壓值顯著上升，當患者改成平臥體位后，心臟回心血量減低，后負荷減輕，平均動脈壓也隨之明顯降低，表明體位的改變可影響血液循環(huán)，機體血流動力指數(shù)隨之變化[2]。因此，氣腹和體位改變的雙重影響對循環(huán)的改變不可忽視，在腔鏡手術(shù)中需要及時加強對循環(huán)的監(jiān)測。

研究[3]表明，在腔鏡手術(shù)中因麻醉機械通氣需要，轉(zhuǎn)變體位時，除了機體血流動力指數(shù)會呈現(xiàn)出紊亂狀況外，常伴隨出現(xiàn)氣道壓力等異常改變，呼吸系統(tǒng)也會存在受損風(fēng)險，嚴重時可影響到手術(shù)的安全[4]。本研究中，建立氣腹后4組患者氣道峰壓值均顯著升高(P<0.05), 待機體恢復(fù)至常規(guī)截石體位或者將氣腹妥善解除后，各指標才逐漸恢復(fù)。ETCO2值被視為機體肺通氣質(zhì)量的關(guān)鍵性指標，建立氣腹后，部分CO2被機體吸收。本研究4組患者ETCO2值均相對升高。本研究中，A、B組氣腹壓力11.00 mmHg, C、D組維持14.00 mmHg, 對ETCO2值、Ppeak值有一定影響，但組間比較未見顯著差異，說明建立氣腹后通過麻醉呼吸參數(shù)的調(diào)整可以緩解氣腹壓力對機體氣體交換的影響，表明氣腹壓力在14.00 mmHg以下都是比較安全的。

本研究患者體位變化速率不一時，各觀察指標無顯著差異，但上述指標或數(shù)值并不能完全代表體位改變速率對心臟的影響，例如在快速轉(zhuǎn)換體位時, B、D組觀察到部分患者會有一過性的心率改變，如早搏等心律失常表現(xiàn)。因而，在不影響手術(shù)進程、腹腔鏡氣腹效果的情況下，應(yīng)盡量減慢手術(shù)中變換體位的速度，建議分次達到需改變的角度，即先改變部分角度，停頓數(shù)秒觀察患者情況后再逐步變換體位角度[5]。