徐凌云, 薛文莉, 侯詩箐, 王軼鶴

(陜西省友誼醫(yī)院, 1. 精神心理科; 2. 護理部; 3. 外三科, 陜西 西安, 710068)

肝膽系統(tǒng)是機體的重要系統(tǒng), 其解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)操作難度較大[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)肝膽手術(shù)也在臨床逐漸開展[2]。研究[3]顯示，肝膽手術(shù)患者的康復水平不僅取決于外科手術(shù)水平，有效的圍術(shù)期護理措施也是保證預后的關鍵?？焖倏祻妥o理是一種新型的促康復理念，其通過實施麻醉、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、早期下床等一系列圍術(shù)期優(yōu)化護理措施，能減輕患者的身心創(chuàng)傷，促進康復[4]。本研究對本院98例微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)患者實施了快速康復護理干預，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月本院行微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)的患者196例，隨機分為對照組與研究組，每組98例。對照組男50例，女48例; 年齡25～68歲，平均(43.2±5.2)歲; 肝膽管結(jié)石45例，急性膽囊炎30例，膽囊息肉15例，肝膽腫瘤8例; 糖尿病8例，高血壓6例，高脂血癥2例。研究組男52例，女46例; 年齡25～67歲，平均(43.3±4.8)歲; 肝膽管結(jié)石46例，急性膽囊炎28例，膽囊息肉16例，肝膽腫瘤8例; 糖尿病9例，高血壓6例，高脂血癥2例。2組年齡、性別、疾病類型與基礎疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者與其家屬簽署知情同意書。

納入標準: 擇期手術(shù)患者; 術(shù)后生命體征平穩(wěn); 糖尿病、高血壓等疾病在術(shù)前已得到良好的控制。排除標準: 心、腎、肝、肺等臟器功能障礙; 嚴重感染; 肝炎、肝硬化、黃疸; 血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾病; 術(shù)中出血量>300 mL; 術(shù)前嚴重營養(yǎng)不良; 有溝通障礙、意識障礙或精神疾病史。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)圍術(shù)期肝膽外科護理措施，包括入院指導、術(shù)前檢查。術(shù)前常規(guī)禁水6 h、禁食12 h; 術(shù)前1 d給予備皮與腸道清潔; 留置胃管與導尿管; 術(shù)中不控制液體輸入量，且未給予針對性保暖措施; 術(shù)后根據(jù)患者的情況，遵醫(yī)囑應用阿片類鎮(zhèn)痛藥物; 恢復排氣后進食適量水并拔除胃管，逐漸從流質(zhì)食物過渡到半流質(zhì)食物與普食; 術(shù)后24～48 h拔除引流管，不控制輸液量; 根據(jù)患者的意愿，在護理人員協(xié)助下離床活動。

研究組采取快速康復外科護理干預，具體方法如下: ① 術(shù)前護理措施。術(shù)前不采取備皮措施，僅消毒手術(shù)區(qū)域，不進行常規(guī)機械性腸道準備。將術(shù)前禁食、水時間調(diào)整為禁水3 h、禁食6 h, 且術(shù)前2 h口服10%葡萄糖500 mL。術(shù)前不留置胃管與尿管，術(shù)中根據(jù)需要放置。強化術(shù)前健康教育，通過宣傳冊、多媒體視頻與授課等方式，向患者說明疾病與手術(shù)的相關知識，著重強調(diào)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，并使患者能夠掌握手術(shù)的各個環(huán)節(jié)。向患者介紹成功治愈案例，以此增強其治療信心，消除不良情緒反應，并能夠主動配合臨床護理工作。② 術(shù)中護理措施。手術(shù)當日，手術(shù)室護理人員應熱情接待患者，并向其介紹手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境與人員組成，緩解緊張情緒。選擇氣管插管全麻進行手術(shù)，并使用短效吸入或靜脈麻醉藥物。術(shù)中做好保溫措施，合理控制室內(nèi)的溫濕度，并以加熱墊保證患者體溫的穩(wěn)定性。術(shù)中輸入的液體需要加溫至33～36 ℃, 腹腔沖洗液加溫至40 ℃左右后再使用。協(xié)助患者擺放體位，在骨突隆部位做好保護措施，預防術(shù)中壓瘡。合理控制補液的用量與速度，以30～40 mL/kg為宜，術(shù)中不實施吻合口架管與輸血。③ 術(shù)后護理措施。術(shù)后采用物理鎮(zhèn)痛方法，若患者痛感強烈可給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。在病床放置保溫毯，預防術(shù)后低體溫。術(shù)后6 h少量飲食, 24～36 h時可攝入流質(zhì)食物, 3 d后逐漸過渡到半流質(zhì)食物與普食。在胃腸功能恢復后停止輸液。為了促進患者胃腸道功能快速恢復，可在術(shù)后8～12 h給予緩解藥物。患者清醒后，指導其早期主被動活動，并在家屬協(xié)助下每隔3 h翻身1次。術(shù)后2 d在護理人員的輔助下可下床進行床邊活動。限制靜脈補液量，術(shù)后2～3 d的靜脈補液量應控制在2 000 mL/d以內(nèi)。

1.3 觀察指標

比較2組患者的手術(shù)指標與住院指標，包括手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、排便時間、住院時間。比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口疼痛、惡心嘔吐、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、腹腔內(nèi)出血。

2 結(jié) 果

研究組術(shù)后排氣時間、下床活動時間、排便時間與住院時間顯著低于對照組(P<0.05)。2組手術(shù)時間無顯著差異(P>0.05)。見表1。研究組惡心嘔吐與泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。2組切口疼痛、肺部感染與腹腔內(nèi)出血發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者的手術(shù)指標與住院指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢[5-6]?？焖倏祻妥o理是新型護理模式，是通過一系列有效的組合措施而發(fā)揮協(xié)同作用，減少患者應激反應與機體損傷，促進機體盡早康復[7-8]。有研究[9]顯示，外科手術(shù)患者中伴有抑郁情緒者占68.0%, 焦慮情緒者占80.7%。術(shù)前心理護理是快速康復護理中的重要組成部分，可消除患者心中的顧慮，糾正負性情緒。多項研究[10-11]指出，長時間禁食水能導致患者出現(xiàn)口渴、脫水、饑餓，甚至低血糖等不良反應。手術(shù)創(chuàng)傷也進一步增加了機體的消耗，患者蛋白質(zhì)、熱量、維生素等相對攝入不足，降低了抗感染能力，影響創(chuàng)口愈合?？焖倏祻妥o理在術(shù)前縮短了患者禁飲與禁食時間，且在術(shù)前2 h口服葡萄糖液，免去管道留置，可以有效緩解患者的應激反應，保證生命體征的穩(wěn)定性[12]?？焖倏祻妥o理主張不進行皮膚與腸道準備，改為術(shù)前清潔術(shù)區(qū)皮膚，以便將手術(shù)風險降到最低。

術(shù)中與術(shù)后體溫穩(wěn)定是快速康復護理中的重要環(huán)節(jié)。低體溫能夠影響患者的心臟功能與肝代謝率，且術(shù)中復溫操作也可能誘發(fā)白細胞與凝血機制障礙等應激反應[13]。傳統(tǒng)微創(chuàng)肝膽手術(shù)當日往往需要輸入2.5～3.0 L/d的液體，術(shù)后3～4 d輸入2.0 L/d的液體，而過多的輸液操作能夠加重組織水腫，增加心肺與胃腸道負荷。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，減少液體輸入量能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥，加快康復速度。

疼痛是增加手術(shù)恐懼感、降低手術(shù)滿意度的重要因素[15]。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小且疼痛感輕微，術(shù)后通過物理鎮(zhèn)痛與非阿片類鎮(zhèn)痛藥物即可達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時也為術(shù)后盡早進食、離床活動提供有利的支持。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后排氣時間、下床活動時間、排便時間與住院時間均優(yōu)于對照組，術(shù)后惡心嘔吐與泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率亦低于對照組，表明快速康復護理能夠降低微創(chuàng)肝膽外科手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高康復質(zhì)量。