陳 杰, 陳 虹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 入院服務(wù)中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

日間手術(shù)，亦稱非住院手術(shù)，是指患者在1個(gè)工作日內(nèi)完成手術(shù)及相關(guān)治療并出院(不包括在診所或門診進(jìn)行的手術(shù)或操作)[1]。2013—2015年，在中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟的倡導(dǎo)推進(jìn)下，全國(guó)近30家市級(jí)醫(yī)院相繼開展日間手術(shù)的創(chuàng)新與實(shí)踐模式[2]。2016年1月—2018年7月，本院眼科、疝兒外科、泌尿外科、骨科關(guān)節(jié)、甲乳外科、肛腸科等科室以“分散”的管理形式開展日間手術(shù)。日間手術(shù)流程簡(jiǎn)捷，平均住院時(shí)間短，醫(yī)療資源支出少，是目前正被大力推廣的一種手術(shù)模式[3]。但患者在獲得高效的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也并存著較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施精細(xì)化護(hù)理及宣教是保障日間手術(shù)安全的關(guān)鍵舉措[4]。本研究對(duì)護(hù)理安全的保障措施進(jìn)行探討與總結(jié)，旨在促進(jìn)日間手術(shù)的順利開展，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選日間手術(shù)與普通外科手術(shù)各100例，分別設(shè)為日間組與對(duì)照組。日間組中，男59例，女41例，年齡2～65歲，平均(37.5±1.9)歲; 對(duì)照組中，男50例，女50例，年齡17～73歲，平均(41.2±2.1)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組工作流程: 門診診療→病房收治→術(shù)前檢查→麻醉訪視→手術(shù)→出院?；颊呷朐汉蠼邮軝z查，術(shù)前等待2～3 d, 病房醫(yī)生提交手術(shù)申請(qǐng)單并申請(qǐng)麻醉訪視，安排手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)3～4 d, 根據(jù)患者恢復(fù)情況安排出院。

1.2.2 日間組工作流程: 患者準(zhǔn)入→入院服務(wù)中心篩查→麻醉評(píng)估準(zhǔn)入→病房收治→手術(shù)→出院→健康宣教。

1.3 日間手術(shù)流程

1.3.1 患者準(zhǔn)入: 門診專科醫(yī)生根據(jù)日間手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[5]選取合適的患者收治。收治標(biāo)準(zhǔn)如下: ① 按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯心、肺疾病或并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上; ② 年齡≤65歲; ③ 手術(shù)時(shí)間≤3 h; ④ 擇期手術(shù)，估計(jì)術(shù)后不發(fā)生大出血、呼吸道梗阻、術(shù)后劇烈疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者; ⑤ 排除胸、腹、顱腔手術(shù); ⑥ 排除獨(dú)居、居住環(huán)境差或路程較遠(yuǎn)的患者; ⑦ 排除術(shù)野有感染病灶的患者; ⑧排除有不穩(wěn)定型癲癇、精神疾病或依從性低的患者。

1.3.2 入院服務(wù)中心篩查: 開啟專門的日間手術(shù)管理模式，與通常的外科手術(shù)患者區(qū)別管理。入院服務(wù)中心護(hù)士認(rèn)真錄入日間手術(shù)患者信息，復(fù)核患者是否符合日間手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。核對(duì)患者姓名、性別、年齡及聯(lián)系方式，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，測(cè)量血壓，排除血壓異常者。為患者預(yù)約術(shù)前檢查，并告知各項(xiàng)檢查的時(shí)間、地點(diǎn)，指導(dǎo)患者盡快完成各項(xiàng)檢查。詢問(wèn)患者月經(jīng)史及平時(shí)服藥情況，對(duì)服用阿司匹林、利血平、華法林等藥物者應(yīng)遵醫(yī)囑指導(dǎo)停(換)藥7 d方可安排手術(shù)。篩查近期有感冒及呼吸道感染癥狀者，告知患者及其監(jiān)護(hù)人感冒咳嗽期間不能手術(shù)。做好相關(guān)保護(hù)與預(yù)防措施，保證麻醉與手術(shù)的正常進(jìn)行。

1.3.3 麻醉評(píng)估: 麻醉醫(yī)生根據(jù)入院服務(wù)中心篩查結(jié)果評(píng)估患者，各項(xiàng)血檢查指標(biāo)、肝、腎功能正常，無(wú)呼吸道感染，無(wú)高血壓、心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、心、腦梗塞的患者方可簽署“麻醉同意書”。手術(shù)當(dāng)天，麻醉醫(yī)生還必須再次現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證，防止疏漏。

1.3.4 病房收治: 入院服務(wù)中心在患者入院前開始介入護(hù)理工作[6], 將已通過(guò)篩查并簽署“麻醉同意書”的患者根據(jù)各?？频娜臻g手術(shù)時(shí)間通知入院。詳細(xì)告知患者入院時(shí)間、病房地點(diǎn)以及入院手術(shù)當(dāng)天禁食、禁飲時(shí)間。實(shí)行病區(qū)護(hù)士首接負(fù)責(zé)制，因收治當(dāng)日接觸患者數(shù)量大、時(shí)間倉(cāng)促、患者術(shù)前工作信息量大等原因，應(yīng)配置護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)、耐心細(xì)致、責(zé)任心重的護(hù)士參與日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)，全程負(fù)責(zé)患者的宣教、監(jiān)測(cè)與護(hù)理工作[7]。同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)院感染情況的監(jiān)控[8], 降低切口感染率[9]。護(hù)士在做好本職工作的同時(shí)，還應(yīng)發(fā)揮醫(yī)患間的溝通橋梁作用，介紹手術(shù)注意事項(xiàng)，放松患者心情，詳細(xì)告知疾病相關(guān)信息、手術(shù)與麻醉中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，答疑解惑，使患者因了解而不擔(dān)心、焦慮，主動(dòng)配合，進(jìn)而提升依從性。護(hù)士還應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生，告知患者及監(jiān)護(hù)人術(shù)前需解決的問(wèn)題與顧慮，并讓患者簽署“手術(shù)知情同意書”等相關(guān)法律文件。護(hù)理人員反復(fù)核對(duì)患者信息無(wú)誤，為其佩戴正確的腕帶標(biāo)識(shí)，測(cè)量體溫，避免經(jīng)期與服藥等禁忌，確認(rèn)患者按要求禁食、禁飲，遵醫(yī)囑完成術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥等工作。

1.3.5 手術(shù)護(hù)理: 根據(jù)手術(shù)時(shí)間，護(hù)士與手術(shù)室工作人員共同做好患者的交接工作，核對(duì)姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)用品等，確保術(shù)前準(zhǔn)備工作安全無(wú)漏。術(shù)畢，麻醉復(fù)蘇時(shí)保持患者呼吸道通暢，并記錄麻醉清醒的時(shí)間與程度，作為病房護(hù)士判斷術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后體位安置以及離院時(shí)間的參考[10]。病房護(hù)士與麻醉復(fù)蘇工作人員詳細(xì)交接患者病情，嚴(yán)密觀察意識(shí)、呼吸、血氧飽和度、血壓、脈搏等變化，做好麻醉復(fù)蘇后病情管理，發(fā)現(xiàn)異常立刻匯報(bào)醫(yī)生，并采取急救措施。觀察患者各系統(tǒng)生理機(jī)能的術(shù)后恢復(fù)情況，并作為評(píng)估患者出院時(shí)間的參考?；颊咝g(shù)后可能出現(xiàn)程度不等的惡心、嘔吐，應(yīng)向家屬及監(jiān)護(hù)人宣教，給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸嘔吐物引起窒息?？刹捎脺?zé)崴倭课狗獐d舒緩。如患者嘔吐厲害，可遵醫(yī)囑采取措施。根據(jù)手術(shù)種類，指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)食清淡的溫?zé)犸嬍场４送?，密切觀察患者切口滲出情況，囑患者安靜臥床休息，傷口保持清潔干燥，如有滲液、滲血，立即匯報(bào)醫(yī)生處理。

1.3.6 出院與宣教: 由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者麻醉清醒時(shí)間、程度、傷口情況及機(jī)能恢復(fù)情況，共同確定最佳出院時(shí)間，以確?；颊叱鲈喊踩?，減少出院后并發(fā)癥，降低再入院率[11]?；颊叱鲈?2 h內(nèi)是術(shù)后發(fā)生問(wèn)題最多的時(shí)期，護(hù)士向患者發(fā)放術(shù)后康復(fù)宣教單并詳細(xì)講解注意事項(xiàng)，告知護(hù)士站、醫(yī)生辦公室的聯(lián)系電話，共建與基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的康復(fù)模式[12]。多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，護(hù)士常規(guī)連續(xù)電話隨訪3 d, 了解患者出院后身體狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)情況，并給予指導(dǎo)與鼓勵(lì)，如出現(xiàn)意外病情或相關(guān)并發(fā)癥，指導(dǎo)患者立即就診，也可借助社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予及時(shí)處理，并匯報(bào)手術(shù)醫(yī)生，確?；颊甙踩?。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者的平均住院時(shí)間、滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

本研究中, 2組患者均手術(shù)安全，護(hù)理防范措施準(zhǔn)確。日間組的平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 日間組的患者滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。除1例日間組患者術(shù)中出血延遲出院外，其他均安全出院。

表1 2組手術(shù)患者的比較結(jié)果

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

本研究中，對(duì)照組患者在住院后才審核術(shù)前檢查結(jié)果，確認(rèn)檢查結(jié)果合格后方請(qǐng)手術(shù)麻醉科評(píng)估安排手術(shù)，住院占床1～2 d, 手術(shù)后病情觀察、創(chuàng)口修復(fù)3～5 d, 而日間組患者從入院到出院的住院時(shí)間僅1 d左右，極大程度節(jié)約了床位資源、經(jīng)濟(jì)支出、住院時(shí)間，也解決了部分患者住院難的問(wèn)題。但日間手術(shù)患者在院時(shí)間短，往往術(shù)前護(hù)理評(píng)估與措施不夠精準(zhǔn)，術(shù)后病情觀察與護(hù)理工作缺失，又因家屬缺乏專業(yè)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，而部分術(shù)后康復(fù)工作僅依靠患者及家屬出院后自己在家完成，故在安全問(wèn)題方面存在較大的不確定性。

優(yōu)良的護(hù)理團(tuán)隊(duì)、精準(zhǔn)的護(hù)理措施、耐心細(xì)致的服務(wù)是保障日間手術(shù)圍術(shù)期安全的基礎(chǔ)[13]。規(guī)范收治流程，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)式準(zhǔn)入制度、患者準(zhǔn)入制度、手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生準(zhǔn)入制度、入院前麻醉評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制度、出復(fù)蘇室評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制度、出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制度、出院后隨訪制度和應(yīng)急預(yù)案制度又是保障日間手術(shù)安全的重要保證[14]。研究[15]證實(shí)，中國(guó)的日間手術(shù)護(hù)理模式在結(jié)合國(guó)外系統(tǒng)化日間手術(shù)護(hù)理的基礎(chǔ)上不斷探索與發(fā)展，有著大力穩(wěn)步發(fā)展的可行性，且還有著很大的發(fā)展空間。

綜上所述，日間手術(shù)流程高效便捷，可縮短住院時(shí)間，節(jié)約社會(huì)資源，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。