高 鷹, 盧 丹

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

妊娠期糖尿病(GDM)可增高孕婦分娩風(fēng)險(xiǎn)及新生兒低血糖的發(fā)生率[1-2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，末梢血血糖7.2 mmol/L是母體血糖安全上限，母體血糖低于此值不會(huì)增加新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究探討GDM患者圍產(chǎn)期血糖控制與新生兒低血糖發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月本院產(chǎn)科收治的GDM患者，已排除多胞胎患者，囑咐患者嚴(yán)格進(jìn)行飲食控制以及日常自我監(jiān)測(cè)指尖血糖(CBG), 若糖化血紅蛋白明顯異?；蜓撬匠^(guò)正常范圍的20%(快速空腹末梢血糖>5.1 mmol/L, 餐后2 h血糖>6.7 mmol/L), 則給予胰島素控制血糖，每周隨診并調(diào)節(jié)血糖治療方案。少于3次隨訪則定義為無(wú)內(nèi)分泌隨訪患者(NEF-GDM), 包括未嚴(yán)格完成隨訪或者首次內(nèi)分泌科診療時(shí)間超過(guò)孕36周患者。納入患者通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，并簽署知情同意書。

葡萄糖需要量根據(jù)聯(lián)合國(guó)糧食及農(nóng)業(yè)組織推薦孕末期3個(gè)月[0.10～0.12 g/(kg·h), 175～180 g/d]需要而計(jì)算，根據(jù)禁食時(shí)間和血糖進(jìn)行調(diào)整。產(chǎn)時(shí)CBG測(cè)量應(yīng)用血糖監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)強(qiáng)生公司)，測(cè)量CBG 1次/2 h, 胰島素開始滴入時(shí)測(cè)量CBG 1次/h。母體低血糖定義為CBG<3 mmol/L, 分娩前最后1次測(cè)量的血糖作為分娩期母體血糖值，一旦發(fā)生母體低血糖或高血糖，及時(shí)與內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系。新生兒數(shù)據(jù)在出生時(shí)即刻采集，包括體質(zhì)量，出生后1、5 min的Apgar評(píng)分，臍動(dòng)、靜脈血的pH值，新生兒的早期喂養(yǎng)及出生1、2、4、8、12、18、24 h血糖監(jiān)測(cè)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)如下: ① 分娩時(shí)平均血糖，出生時(shí)母體血糖，平均血糖>7.2 mmol/L的產(chǎn)婦人數(shù)，需要注射胰島素的人數(shù)以及低血糖事件的發(fā)生情況; ② 懷孕期間接受治療情況，包括單純飲食控制、飲食控制+胰島素治療; ③ 產(chǎn)時(shí)血糖控制: 任何時(shí)間母體血糖≥7.2 mmol/L 以及母體血糖<7.2 mmol/L; ④ 新生兒低血糖癥，即出生后首個(gè)24 h內(nèi)血糖<2.2 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]描述。單因素分析時(shí)，二分類變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann WhitneyU檢驗(yàn))，滿足方差齊性的多分類變量采用單因素方差分析，反之則采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal WallisH檢驗(yàn))。采用線性回歸分析評(píng)價(jià)新生兒血糖與母嬰分娩CBG的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究過(guò)程中139例患者入組, 10例產(chǎn)時(shí)血糖控制未獲得資料, 2例新生兒未獲得24 h內(nèi)血糖資料，予以排除，即共129例母親和127例患兒入組，一般資料見(jiàn)表1。本組患者血糖控制較好，僅18例患者CBG>7.2 mmol/L, 其中5例CBG>10 mmol/L。18例患者中, 12例應(yīng)用胰島素，但因產(chǎn)程進(jìn)展迅速，另6例患者產(chǎn)時(shí)未應(yīng)用胰島素。接受胰島素治療患者胰島素用量(1.70±1.00) IU/h。在分娩時(shí)代謝控制方面，單純的飲食控制與飲食控制加胰島素治療患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但NEF-GDM婦女更傾向于CBG≥7.2 mmol/L (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 母體、分娩及新生兒特點(diǎn)

GDM: 妊娠期糖尿病; NICU: 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室; 生后1、5 min Apgar評(píng)分采用中位數(shù)(最小值，最大值)表示。

表2 產(chǎn)時(shí)血糖控制情況

與無(wú)內(nèi)分泌隨訪比較, *P<0.05。

在產(chǎn)婦因素中，僅孕末期的3個(gè)月HbA1c水平與分娩時(shí)母體CBG水平有相關(guān)性(P<0.05), 而2組在新生兒體質(zhì)量、巨大兒發(fā)生率、出生后1 min及5 min的Apgar評(píng)分、新生兒黃疸及新生兒重癥病房的入住率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在出生后第1天中，15例新生兒中至少有1次血糖<2.2 mmol/L, 僅2例新生兒表現(xiàn)為嚴(yán)重低血糖，轉(zhuǎn)入新生兒重癥病房后靜脈給予葡萄糖液治療，血糖恢復(fù)正常。新生兒低血糖事件均發(fā)生在出生4 h內(nèi)。低血糖事件發(fā)生與母體CBG<7.2 mmol/L無(wú)顯著相關(guān)性，而孕期胰島素治療與新生兒低血糖事件有相關(guān)性(P<0.05)。母體分娩時(shí)CBG與新生兒最初4 h的CBG有相關(guān)性。見(jiàn)表3、4。

表3 產(chǎn)婦分娩特點(diǎn)與分娩時(shí)血糖控制的關(guān)系

平均產(chǎn)程時(shí)間采用中位數(shù)(最小值，最大值)表示;

與產(chǎn)時(shí)CBG<7.2mmol/L組比較, *P<0.05。

表4 產(chǎn)婦分娩特點(diǎn)與新生兒血糖狀況的關(guān)系

分娩時(shí)間采用中位數(shù)(最小值，最大值)表示;

與低血糖組比較, *P<0.05。

3 討 論

GDM患者孕期和產(chǎn)程中高血糖是引起新生兒低血糖的重要因素[3-6], 有研究[6]認(rèn)為GDM患者孕期及產(chǎn)程中需積極應(yīng)用胰島素控制血糖，也有研究[8]認(rèn)為并不需要嚴(yán)格地應(yīng)用胰島素，建議采取更加保守的治療方案。

有研究[7]報(bào)道，在82例妊娠合并1型糖尿病患者中，有80%患者分娩時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖，其新生兒低血糖發(fā)生率為12%。本研究中, 67.00%的CBG>7.2 mmol/L患者產(chǎn)程中應(yīng)用胰島素，結(jié)果僅10.00%新生兒出現(xiàn)低血糖，并且無(wú)母體低血糖癥狀出現(xiàn)，說(shuō)明GDM患者產(chǎn)程中應(yīng)用胰島素嚴(yán)格監(jiān)控血糖，不僅可有效控制母體血糖水平，還能減少新生兒低血糖發(fā)生。血糖>7.2 mmol/L的患者在孕期及產(chǎn)程中需要積極應(yīng)用胰島素治療監(jiān)控孕婦血糖水平，因?yàn)閱渭冿嬍晨刂频哪阁w高血糖環(huán)境中，胎兒形成高胰島素血癥，脫離母體高血糖環(huán)境后，新生兒高胰島素血癥則可導(dǎo)致新生兒低血糖發(fā)生，故孕期及產(chǎn)程中必要時(shí)應(yīng)積極應(yīng)用胰島素嚴(yán)格地控制孕婦血糖水平。

血糖控制的推薦方案是根據(jù)分娩時(shí)期及孕婦糖尿病類型來(lái)制定，本研究根據(jù)血中酮體水平來(lái)個(gè)性化地調(diào)節(jié)血糖水平。一般認(rèn)為在孕期接受胰島素治療與產(chǎn)程中血糖控制無(wú)相關(guān)性，對(duì)于孕期使用胰島素的患者行血糖監(jiān)測(cè)和治療，對(duì)于飲食控制患者則不需要特殊的血糖監(jiān)測(cè)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)內(nèi)分泌科規(guī)律隨訪的糖尿病患者孕期血糖控制不佳，最終導(dǎo)致新生兒低血糖的發(fā)生，因而妊娠期糖尿病患者規(guī)律的內(nèi)分泌科隨訪非常重要。本研究結(jié)果提示, GDM患者分娩的新生兒低血糖與產(chǎn)程中需要胰島素治療呈正相關(guān)，其孕期高血糖比產(chǎn)程中高血糖更具相關(guān)性。孕期應(yīng)用胰島素治療的患者與單純飲食控制相比有更高的控制標(biāo)準(zhǔn)，單純飲食控制的GDM患者多因間斷、溫和的高血糖水平而未能反映在糖化血紅蛋白水平上，故這部分患者孕期未得到嚴(yán)格血糖監(jiān)控，從而使胎兒胰島素分泌過(guò)多，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒低血糖發(fā)生[10-11]。

綜上所述，孕期應(yīng)用胰島素控制血糖可以使患者血糖更為平穩(wěn)，并與單純飲食控制血糖的患者相比，其新生兒低血糖發(fā)生率更低，可以提升孕婦及新生兒的安全性。