范彩文, 喬黎焱

(陜西省西安市中醫(yī)院 腎病科, 陜西 西安, 710021)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的合并癥之一，僅次于各類腎小球腎炎，已成為終末期腎病的第2大原因[1-2]。目前，臨床上主要通過控制壓血、血糖以及調節(jié)血脂與飲食控制等措施來早期干預DN，但療效欠佳[3]。DN屬于中醫(yī)學“尿濁”、“消渴”、“虛勞”等范疇，主要病機為腎失封藏、氣陰兩虛、毒損腎絡。本研究選取早期糖尿病腎病患者作為研究對象，在常規(guī)治療的基礎上應用了參芪地黃湯治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1—12月本院收治的早期糖尿病腎病患者76例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組38例。對照組男20例，女18例; 年齡40～68歲，平均(58.50±1.50)歲; 糖尿病病程5～22年，平均(6.50±2.50)年; Mogensen糖尿病腎病分期為Ⅱ級15例，Ⅲ級23例。研究組男21例，女17例; 年齡40～67歲，平均(58.60±1.80)歲; 糖尿病病程5～22年，平均(6.40±2.30)年; Mogensen 糖尿病腎病分期為Ⅱ級16例，Ⅲ級22例。2組性別、年齡、糖尿病病程、Mogensen 糖尿病腎病分期比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準: 符合美國糖尿病學會(ADA)2012年制定的DN診斷標準，即空腹血糖≥7.0 mmol/L, 2 h餐后血糖≥11.1 mmol/L, 24 h尿白蛋白排泄30～300 mg，持續(xù)時間大于3個月。根據(jù)《糖尿病中醫(yī)防治指南》中相關標準辨證為氣陰兩虛證，其中主癥為神疲乏力、尿濁、氣短懶言、咽干口燥; 次癥為手足心熱、尿頻尿多、頭暈多夢、心悸不寧; 舌體瘦薄或淡紅，脈沉細無力，苔少而干。上述主癥符合2項、次癥1項、舌脈1項即可確診為早期DN。排除標準: ① 腎病綜合征、慢性或急性腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病; ② 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、高血壓腎損害、紫癜性腎炎等其他繼發(fā)性腎臟病變; ③ 哺乳期與妊娠期女性; ④ 伴有急性心肌梗死、心衰、急性腦卒中、酮癥酸中毒或酮癥等急性并發(fā)癥; ⑤ 其他臟器功能障礙; ⑥ 發(fā)熱、感染或腫瘤患者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)治療方法，包括血糖控制、運動療法、飲食控制等。① 血糖控制: 采用非促胰島素分泌劑(α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、雙胍類)與促胰島素分泌劑(DPP-IV抑制劑、格列奈類、磺脲類)控制血糖，保證餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L, 糖化血紅蛋白≤7%。對于空腹血糖>10 mmol/L的患者，采用胰島素治療，必要時可加用速效胰島素，將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L, 治療期間積極預防低血糖。② 運動療法: 指導患者每周進行3次有氧運動，注意控制運動幅度，每周運動時間在150 min以上。③ 飲食控制: 控制每日食鹽攝入量，以<3 g/d為宜，蛋白質攝入量<0.8 g/(kg·d), 熱量<25～30 kcal/kg, 脂肪占總熱量的30%。同時，口服纈沙坦膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠生產，國藥準字H20000622) 80 mg/次, 1次/d, 持續(xù)治療8周。合并高血壓的患者可視情況加用其他降壓藥物。

研究組在對照組的基礎上應用參芪地黃湯治療，方劑組成: 黃芪30 g, 黨參 15 g, 茯苓15 g, 生地黃15 g, 牡丹皮 15 g, 山藥30 g, 山茱萸10 g, 澤瀉 10 g。上述中藥以水煎煮收汁400 mL, 分早、晚溫服，持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標

① 根據(jù)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》中相關標準評價2組患者的臨床療效。顯效: 臨床癥狀消失，腎功能指標、血糖、糖化血紅蛋白與尿白蛋白排泄率恢復正?；蚪档?50%; 有效: 臨床癥狀好轉，腎功能指標、血糖、糖化血紅蛋白與尿白蛋白排泄率降低20%～50%; 無效: 臨床癥狀無變化或加重，腎功能指標、血糖、糖化血紅蛋白與尿白蛋白排泄率降低<20%。② 比較2組治療前、治療后24 h尿蛋白定量及腎功能指標的變化。腎功能指標包括血尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)及血肌酐(Scr)。③ 比較2組治療前后外周血腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白介素-6(IL-6)的變化。④ 觀察2組治療期間的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

研究組治療總有效率為94.74%, 顯著高于對照組73.68%(P<0.05)。見表1。治療前, 2組24 h尿蛋白定量、BUN、CysC、Scr比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后，研究組24 h尿蛋白定量、BUN、CysC、Scr水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。治療前, 2組TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后，研究組TNF-α、IL-6均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。2組治療期間均未見明顯的過敏、消化系統(tǒng)等不良反應。

表1 2組臨床療效對比[n(%)]

表2 2組治療前后24 h尿蛋白定量及腎功能指標比較

表3 2組治療前后TNF-α與IL-6比較 ng/L

3 討 論

近年來，隨著人們生活方式的改變，DN的發(fā)生率也不斷攀升[4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織[5]預測, 2025年全球約有3億糖尿病群體，其中5%的患者已合并腎病。美國腎臟病資料庫統(tǒng)計的數(shù)據(jù)[6]顯示，DN導致的終末期腎衰竭約占總體發(fā)病率的36%, 且是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

現(xiàn)代醫(yī)學研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，DN的發(fā)生與慢性高血壓導致的糖代謝異常、脂質代謝紊亂、腎臟血流動力學變化、生長因子與細胞因子、血管活動性因子、遺傳與氧化應激等因素有關，其病理變化為腎小球毛細血管基底膜增厚、腎小球系膜基質增生與腎小球硬化。目前，國內外公認的DN治療方案包括血糖控制、血壓控制、低脂與優(yōu)質低蛋白飲食等[9]。在藥物方面，血管緊張素II受體拮抗類藥物是治療DN的首選藥物，其不僅具有降壓作用，還具有非血管依賴性腎保護能力，可以有效降低尿蛋白[10]。

中醫(yī)[11]認為，DN屬于“尿濁”、“消渴”、“虛勞”等范疇，本病因疾病遷延、陰損及陽、氣陰兩傷，致使邪毒內生、血脈瘀阻，繼而損傷腎絡。蛋白質是維持機體生命活動的基礎物質，而微量白蛋白尿是診斷早期DN的重要指標[12]。通常情況下，患者出現(xiàn)持續(xù)性白蛋白尿說明腎功能已受到損傷，病情無法逆轉。中醫(yī)學認為蛋白質屬“精微”、“精氣”范疇?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰: “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”[13-15]。腎虛封藏失司，脾虛則谷氣下流，脾氣不升，精微下注，尿內精微物質漏出而導致蛋白尿，可見腎精虧虛與脾氣不足是DN患者出現(xiàn)蛋白尿的關鍵原因。治療應以健脾為輔，補氣滋陰為主，兼顧活血化瘀。

參芪地黃湯始見于《沈氏尊生書》，本方由黃芪、黨參、茯苓、山藥、生地黃、牡丹皮、山茱萸、澤瀉等藥物組成[14-18]。方中黃芪微溫，歸脾肺，益衛(wèi)固表，補氣升陽，利水消腫，使脾氣之運化升清; 黨參補中益氣; 生地黃滋陰生津; 山萸肉斂精益陰; 澤瀉、茯苓、牡丹皮利水化濕; 當歸補血養(yǎng)陰。全方共奏養(yǎng)陰益氣、活血化瘀、健脾補腎、利濕泄?jié)嶂πА，F(xiàn)代藥理研究[19-20]發(fā)現(xiàn)，參芪地黃湯中黃芪可以調節(jié)脂質代謝，提高白蛋白水平; 黨參能提高巨噬細胞的吞噬能力，不僅具有免疫調節(jié)作用，同時還可以降低血糖水平; 生地黃能夠穩(wěn)定細胞膜，增強機體免疫力; 澤瀉、茯苓、牡丹皮擴張了血管平滑肌，繼而有利于水鈉代謝，調節(jié)細胞免疫力。

本研究結果顯示，研究組治療總有效率為94.74%, 顯著高于對照組73.68%(P<0.05)。治療后，研究組24 h尿蛋白定量、BUN、CysC、Scr均顯著低于對照組(P<0.05)。由此可見，在常規(guī)治療的基礎上應用參芪地黃湯能夠有效提高早期DN患者的治療效果，抑制尿蛋白排泄，促使腎功能恢復。TNF-α、IL-6是與DN有關的炎癥因子，其可以刺激腎小球系膜細胞增殖，促使腎小球濾過膜增厚，造成腎小管功能損傷與腎小球硬化。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后TNF-α、IL-6均顯著低于對照組(P<0.05)。2組治療期間均未見明顯的過敏、消化系統(tǒng)等不良反應，表明參芪地黃湯的用藥安全性較高。