張 梅, 陳淑娜, 田道靜, 雷加英, 趙 艷

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 胸外科, 山東 濟(jì)南, 250031)

肺癌是常見(jiàn)的多發(fā)性惡性腫瘤，具有高發(fā)病率及高病死率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。流行病學(xué)研究[2]顯示，近50年來(lái)肺癌發(fā)病率及病死率呈顯著上升趨勢(shì)，且男性的肺癌病死率及發(fā)病率均高于女性，在所有惡性腫瘤中排名首位。因肺葉被癌腫侵犯面積較大，肺癌需采用肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療，而胸腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于肺葉切除術(shù)，具有能減輕患者肺功能損傷等優(yōu)點(diǎn)，但易受治療藥物、手術(shù)操作的影響，進(jìn)而抑制患者呼吸功能，故患者多存在呼吸頻率、通氣量異常及氧合作用等異常癥狀[3-4]。本研究探討了系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練在行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年6月于本院就診的140例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，參照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組、研究組，各70例。對(duì)照組中，男42例，女28例; 年齡45～79歲，平均(61.7±5.4)歲; 小學(xué)及以下文化23例，中學(xué)文化28例，?？萍耙陨衔幕?9例。研究組中，男40例，女30例; 年齡47～78歲，平均(62.1±5.1)歲; 小學(xué)及以下文化25例，中學(xué)文化27例，?？萍耙陨衔幕?8例。2組患者一般資料均符合正態(tài)分布且具有均衡性(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 入選患者均在本院接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)[5]; ② 經(jīng)CT檢查均無(wú)縱膈淋巴結(jié)及肺門轉(zhuǎn)移的早期非小細(xì)胞肺癌; ③ 無(wú)重要器官受損者; ④ 無(wú)其他惡性腫瘤者; ⑤ 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn); ⑥ 患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在腫瘤至遠(yuǎn)處侵犯; ② 存在嚴(yán)重肺功能障礙者[6]; ③ 妊娠期及哺乳期的女性患者; ④ 術(shù)前5年存在惡性腫瘤史者; ⑤ 基本資料不完全及非自愿參加者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。禁止在病房區(qū)域大聲喧嘩和嬉戲打鬧，禁止抽煙; 給予患者藥物治療指導(dǎo)，囑患者遵醫(yī)囑用藥，避免擅自調(diào)整藥物劑量; 制定科學(xué)合理的飲食方案，增加新鮮水果及蔬菜等食物含量; 確保病房溫濕度適宜，環(huán)境整潔。

1.2.2 研究組: 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上加以系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練。⑴ 術(shù)前: 給予患者系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練。① 腹式深呼吸訓(xùn)練: 輔助患者取平臥體位，全身放松，將患者左手放于胸前下緣位置，右手放于肚臍上緣位置，用鼻吸氣，慢慢鼓起腹部，待無(wú)法再吸氣時(shí)憋氣4～5 s, 后采用縮唇緩慢吐氣，同時(shí)腹部向內(nèi)縮，并完全吐氣。② 有效咳嗽: 患者取半坐臥位，首先深呼吸4～6次，咳嗽順序?yàn)樯詈粑磷『粑人裕人詴r(shí)應(yīng)使胸腔震動(dòng)，將痰液排到咽部位置，再用力咳嗽，將氣管內(nèi)痰液排出。③ 吹氣球訓(xùn)練: 選取膨脹系數(shù)較大的氣球，鼓勵(lì)患者深呼吸后吹大氣球, 5次/d, 5 min/次。④ 呼吸操訓(xùn)練: 鼓勵(lì)患者做腿部屈伸訓(xùn)練，下床活動(dòng)身體，做呼吸操時(shí)，肢體動(dòng)作應(yīng)配合縮唇呼吸，即嘴呼氣，鼻吸氣。⑵ 術(shù)中: 手術(shù)麻醉劑優(yōu)先采用瑞芬太尼及丙泊酚; 術(shù)中輸液時(shí)，應(yīng)控制輸液速度及劑量，并利用輸液加溫器對(duì)輸注液體進(jìn)行保溫，維持患者體溫處于適宜范圍; 手術(shù)過(guò)程中應(yīng)著重保護(hù)患者殘肺，盡量減少牽拉及鉗夾患者殘余肺葉。⑶ 術(shù)后: 給予患者系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練。① 腹式深呼吸訓(xùn)練: 輔助患者取平臥體位，全身放松，將患者左手放于胸前下緣位置，右手放于肚臍上緣位置，利用鼻吸氣，慢慢鼓起腹部，待無(wú)法再吸氣時(shí)憋氣4～5 s, 后采用縮唇緩慢吐氣，同時(shí)腹部向內(nèi)縮，并完全吐氣。② 有效咳嗽: 患者取半坐臥位，利用枕頭將傷口壓緊以減輕疼痛，首先深呼吸4～6次，咳嗽順序分別為深呼吸—屏住呼吸—咳嗽，咳嗽時(shí)應(yīng)使胸腔震動(dòng)，將痰液排到咽部位置，再用力咳嗽，將氣管內(nèi)痰液排出; 對(duì)于咳痰無(wú)力、虛弱等患者，術(shù)后待其生命體征平穩(wěn)后，利用腕力在患者背部由外至內(nèi)、自下而上沿呼吸道方向輕拍，通過(guò)震動(dòng)氣管促使排痰。③ 吹氣球訓(xùn)練: 方法與術(shù)前一致。④ 呼吸操訓(xùn)練: 在患者未脫離胸腔引流管之前或由于其他原因限制活動(dòng)時(shí)，鼓勵(lì)其常做腿部屈伸訓(xùn)練，活動(dòng)受限解除后，應(yīng)盡快下床活動(dòng)身體。從患者入院時(shí)至術(shù)前1 d及術(shù)后第1天至出院均交替進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、吹氣球訓(xùn)練及呼吸操訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者訓(xùn)練后并發(fā)癥及訓(xùn)練前后肺功能情況。① 并發(fā)癥: 觀察2組患者訓(xùn)練后是否存在肺炎、肺不張、呼吸衰竭及胸腔積液等癥狀[7]。② 肺功能: 測(cè)量2組患者最大通氣量、呼吸頻率，評(píng)估肺功能情況[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥

訓(xùn)練后，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者訓(xùn)練后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 肺功能

訓(xùn)練后, 2組患者的最大通氣量水平均高于訓(xùn)練前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 訓(xùn)練后，2組患者的呼吸頻率均低于訓(xùn)練前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者肺功能指標(biāo)最大通氣量及呼吸頻率比較

3 討 論

肺癌患者多伴隨肺部感染，體質(zhì)較弱，代償能力較低，肺功能存在不同程度損傷，故盡早給予患者有效治療[10]。目前，肺癌以手術(shù)治療為主，能有效控制病情進(jìn)展，但因切除肺部組織會(huì)加重患者呼吸障礙，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，延長(zhǎng)病程，增加患者痛苦，嚴(yán)重者預(yù)后較差，不利肺功能的改善[11]。

研究[12]顯示，肺癌患者在肺葉切除術(shù)后，最大通氣量及呼吸頻率等肺功能指標(biāo)均顯著下降，且伴排痰困難、切口疼痛等，大量分泌物滯留于患者呼吸道內(nèi); 與其他類型手術(shù)相比，肺癌術(shù)后患者更易產(chǎn)生肺部及呼吸道等各類并發(fā)癥，而肺部感染發(fā)生率亦更高。在術(shù)后4 d內(nèi)，患者肺功能無(wú)法明顯改善，存在較高的肺部并發(fā)癥，若術(shù)后病情得不到有效及時(shí)的控制，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重者會(huì)致死[13]。因此，術(shù)后正確指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，幫助其養(yǎng)成良好的腹式呼吸習(xí)慣，對(duì)肺癌患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義，可提高患者肺活量，降低耗氧量，提升肺部組織工作效率，加快膈肌運(yùn)動(dòng)[14]。系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練作為臨床治療與護(hù)理工作中的重要內(nèi)容，通過(guò)正確咳嗽、腹式呼吸、有效吹氣球及呼吸操訓(xùn)練4種訓(xùn)練方法，可提高患者氣體交換量，加快通氣和換氣功能恢復(fù)，促進(jìn)余肺膨脹和胸水排出，加快患者術(shù)后病灶的恢復(fù)，全面提高患者肺功能[15]。呼吸操訓(xùn)練能減少患者肺部及心臟瘀血，改善血液循環(huán)功能，降低交感神經(jīng)興奮度，改善患者生物學(xué)及骨骼肌組織學(xué)性狀，提升骨骼肌氧化代謝能力及對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性，進(jìn)而增強(qiáng)骨骼肌的耐受性; 呼吸操訓(xùn)練亦可增大患者冠狀血流量，降低阻力，有效滿足患者運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌需氧量，減小外周血管阻力及壓力，利于側(cè)支血管的形成，降低心肌耗氧量，提升心臟供血能力[16-17]。本研究顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明患者進(jìn)行正確咳嗽、腹式呼吸、有效吹氣球及呼吸操訓(xùn)練，能有效減少肺炎、肺不張、呼吸衰竭及胸腔積液等發(fā)生。由此提示，在患者治療時(shí)輔以系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練，能有效增強(qiáng)患者呼吸肌耐受力及力量，緩解呼吸困難。此外，研究組患者訓(xùn)練后最大通氣量顯著高于對(duì)照組，呼吸頻率顯著低于對(duì)照組，提示指導(dǎo)患者縮唇呼吸可減慢呼氣速度，增加氣道內(nèi)壓，避免患者外周小氣道閉合，利于患者肺內(nèi)氣體的有效利用及充分排出，提升患者肺的順應(yīng)性，而腹式呼吸能提高患者膈肌活動(dòng)度，有效膨脹肺泡，增加肺泡通氣量和潮氣量，減少肺內(nèi)殘余氣體，改善換氣功能，進(jìn)而有效提升患者呼吸功能[18]。

綜上所述，系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練應(yīng)用在行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期中效果顯著，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者呼吸功能、肺功能，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。